Vùng mảng bám và vùng bám dính

Mô quanh implant có thể được chia thành hai vùng rõ rệt: vùng mảng bám và vùng bám dính (Hình 18-1). Đây cũng có thể được coi là vùng bị nhiễm và vùng sạch, vì vùng mảng bám nằm trong khe nướu quanh implant và luôn bị nhiễm vi khuẩn. Người ta đã tính toán rằng vùng mảng bám có chiều cao khoảng 1.4 mm.

Tuy nhiên, vùng bám dính được quan tâm nhiều hơn trong chương này vì đây là vùng tiếp xúc trực tiếp của mô mềm với vật liệu phục hình. Khi thiết kế một phục hình, cần phải hiểu các vật liệu phục hình tương tác với từng vùng này như thế nào. Có vật liệu nào có thể làm giảm vùng mảng bám và tăng vùng bám dính, giúp tăng khả năng bảo vệ xương không? Vật liệu nào có xu hướng bám dính với mô quanh implant mạnh hơn những vật liệu khác?

Hình 18-1: Sơ đồ vùng mảng bám (vùng nhiễm) và vùng bám dính (vùng sạch) quanh Implant.

Rõ ràng là không thể đạt được sự bám dính ở vùng nhiễm; chính sự bám dính vững chắc của mô ở bên dưới mới giúp giữ cho vùng sạch không bị xâm nhập. Tuy nhiên, seal (nút chặn) quanh implant có thể bị phá vỡ khi dùng cây đo túi nha chu, điều này gây ra tình trạng tiến thoái lưỡng nan: nếu lực đo túi chạm đến xương, chất bẩn từ vùng mảng bám có thể bị đẩy sâu xuống môi trường sạch. Do đó, chỉ nên sử dụng phương pháp đo túi khi thực sự cần thiết.

Tổng quan về các loại vật liệu phục hình dưới nướu

Lựa chọn vật liệu cho phần phục hình nằm dưới nướu là một phần quan trọng quyết định sự thành bại lâu dài của Implant. Các vật liệu phổ biến bao gồm: (1) Zirconia, (2) Titanium, (3) Hợp kim vàng, (4) Sứ đắp (Veneering ceramic), và (5) Sứ Lithium Disilicate (Emax). Mỗi vật liệu đều có ưu và nhược điểm, nhưng Zirconia nguyên khối đang là vật liệu được khuyến khích nhất.

Vàng và Composite

Trong một thời gian dài, Abutment cá nhân hóa bằng vàng đúc (UCLA) được coi là kỹ thuật tiên tiến nhất. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng đã giảm do thiếu tương thích sinh học và giá thành cao. Các nghiên cứu chỉ ra rằng mô mềm quanh implant không tạo thành một seal đủ khít với abutment vàng. Vàng có xu hướng bị ăn mòn, đổi màu và trở nên thô ráp khi tiếp xúc với dịch mô trong thời gian dài (Hình 18-2). Điều này phá vỡ chức năng bảo vệ của seal quanh implant.

Abutment bằng nhựa Composite cũng được đề xuất như một giải pháp thay thế. Tuy nhiên, bề mặt nhựa composite có xu hướng tích tụ mảng bám rất mạnh, làm tăng viêm niêm mạc quanh implant rõ rệt so với titanium. Việc sử dụng composite dưới nướu dường như làm tăng diện tích vùng mảng bám và không tương thích sinh học về lâu dài.

Titanium vs Zirconia

Hai vật liệu thường được lựa chọn nhất hiện nay là Zirconia và Titanium.

• Titanium: Từng là tiêu chuẩn vàng vì độ cứng chắc và dễ chế tác nguyên khối. Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất là màu tối, tạo ra ánh xám xuyên qua niêm mạc quanh implant (Hình 18-3). Do đó, abutment titan phải được tránh trong các vùng thẩm mỹ (răng cửa). Titan cũng có hiện tượng giải phóng các hạt ion kim loại thâm nhiễm vào mô nướu theo thời gian (Hình 18-4), đặt ra câu hỏi về tính tương thích sinh học tuyệt đối.
• Zirconia: Mang lại kết quả thẩm mỹ hoàn hảo (màu trắng). Quan trọng hơn, Zirconia có tính tương thích sinh học cao nhất, độ bám dính vi khuẩn thấp nhất.

Hình 18-3 & 18-4: Ánh xám kim loại của Titanium xuyên qua nướu và hiện tượng nhiễm màu mô nướu do hạt Titanium thâm nhiễm.

Nếu một vật liệu tương thích sinh học, nó có khả năng tồn tại hài hòa với mô vật chủ. Bệnh nhân trong Hình 18-5 được phục hình với Abutment Zirconia (màu trắng đục) lộ đường hoàn tất trên nướu lúc mới gắn. Sự khác biệt về màu sắc này đã hoàn toàn biến mất sau 6 tháng vì mô mềm tự động bò lên bao phủ lấy Zirconia (Creeping attachment). Hiện tượng kỳ diệu này không bao giờ xảy ra với Titanium hay sứ đắp (Hình 18-6).

Hình 18-5 & 18-6: Hiện tượng mô nướu tự bò lên che phủ bề mặt Zirconia nhờ tính tương hợp sinh học tuyệt vời.

Điều này chứng minh Zirconia có những đặc tính độc nhất vô nhị:

1. Bề mặt siêu mịn (Khả năng đánh bóng cực cao).
2. Năng lượng bề mặt thấp (Giảm bám dính vi khuẩn).
3. Thúc đẩy tế bào biểu mô bám dính.

Đặc tính ưu việt của Zirconia

Zirconia (Y-TZP) là một vật liệu trơ, không bị ăn mòn, không tạo ra bất kỳ sản phẩm phụ nào gây hại cho vật chủ. Về mặt lâm sàng, nó ít gây viêm hơn nhiều so với titan. Zirconia có năng lượng bề mặt tự do thấp nhất, đây là lý do vi khuẩn cực kỳ khó bám vào. Chỉ riêng đặc tính này đã giúp Zirconia thu hẹp đáng kể vùng mảng bám.

Khả năng đánh bóng như gương

Y văn đã chứng minh rằng Zirconia có thể được đánh bóng đến mức phản chiếu như gương (Hình 18-7). Các tế bào mô mềm (đặc biệt là tế bào biểu mô) cực kỳ ưa thích bề mặt nhẵn bóng; bề mặt càng mịn, tế bào càng tăng sinh và bám dính tốt.

Nhiều người từng lo ngại rằng nếu bề mặt quá mịn, mô sẽ không bám được và gây tụt nướu. Quan điểm này xuất phát từ các nghiên cứu cũ trên Titanium (độ nhám ngưỡng 0.2 µm). Tuy nhiên, với Zirconia, điều này hoàn toàn ngược lại. Nghiên cứu của van Brakel chỉ ra rằng độ sâu túi nha chu (PPD) xung quanh abutment Zirconia đánh bóng (0.06 µm) thấp hơn đáng kể so với Titan.

Hình ảnh SEM (Hình 18-8) cho thấy Zirconia có thể đạt độ nhẵn hoàn hảo. Bề mặt Zirconia được đánh bóng cung cấp độ bám dính biểu mô tuyệt vời, tạo ra phản ứng mô mềm khỏe mạnh cả trong ngắn hạn và dài hạn (Hình 18-9 và 18-10).

Làm sạch Abutment Zirconia đúng cách

Bước cuối cùng trong quá trình chế tác CAD/CAM là đánh bóng, dẫn đến việc abutment bị nhiễm bẩn hợp chất hữu cơ (từ sáp đánh bóng). Chỉ dùng máy hấp ướt (Autoclave) là không đủ để làm sạch bề mặt này.

Nghiên cứu bằng quang phổ tia X (EDS) cho thấy:

• Abutment không làm sạch có mức carbon (hữu cơ) rất cao.
• Làm sạch bằng rung siêu âm với nước cất: Vẫn còn lượng carbon đáng kể.
• Làm sạch bằng rung siêu âm với dung dịch tẩy rửa chuyên dụng (Detergent) trong 10 phút: Loại bỏ hoàn toàn 100% nguyên tử carbon hữu cơ (Hình 18-11).

Việc khử nhiễm hoàn toàn bề mặt abutment là bắt buộc để mô mềm có thể bám dính tốt nhất.

Các vật liệu dưới nướu khác

Sứ đắp (Veneering Ceramics / Feldspathic Porcelain)

Người ta đã báo cáo rằng sứ đắp (sứ nướng bóng) không thể tạo thành kết nối ổn định với mô quanh implant và tuyệt đối nên tránh sử dụng ở các vị trí dưới nướu.

Sứ đắp là vật liệu phục hình thô ráp nhất (Hình 18-12). Nó thiếu khả năng ngăn chặn mảng bám vi khuẩn. Tế bào biểu mô không thể bám dính vào bề mặt thô ráp này, do đó seal quanh implant bị phá vỡ. Biểu hiện lâm sàng thường thấy là tụt nướu, chảy máu khi thăm dò và viêm nhiễm tiêu xương (Hình 18-13).

Nếu vì lý do kinh tế phải làm mão sứ kim loại (PFM), bắt buộc phải sử dụng Ti-base có cổ cao để đẩy lớp sứ đắp lên trên nướu, chỉ cho phép bề mặt Titanium tiếp xúc với mô dưới nướu (Hình 18-14).

Sứ Lithium Disilicate (Emax)

Lithium Disilicate nguyên khối rất phổ biến vì độ cứng tốt và thẩm mỹ cao. Tuy nhiên, tính tương thích sinh học của nó khi nằm dưới nướu vẫn là một dấu hỏi. Một số nghiên cứu cho rằng nó không trơ về mặt sinh học bằng Zirconia.

Lưu ý cực kỳ quan trọng: Quy trình tiêu chuẩn thường yêu cầu nướng bóng (glazing) mão Emax ở bước cuối cùng. Lớp men bóng này thực chất là một lớp sứ đắp (feldspathic), làm bề mặt trở nên thô ráp và mất khả năng bám dính mô mềm. Do đó, nếu dùng Emax cho phần dưới nướu, bắt buộc phải mài bỏ lớp nướng bóng ở vùng cổ và đánh bóng cơ học thật láng mịn (Hình 18-15, 18-16, 18-17).

Bám dính của mô (Tế bào biểu mô vs Nguyên bào sợi)

Nhiều bác sĩ tin rằng nguyên bào sợi (mô liên kết) bám trực tiếp vào bề mặt Zirconia dưới nướu. Thực tế, các phân tích mô học (từ GS Eric Rompen) cho thấy:

• Nguyên bào sợi (Mô liên kết) chỉ bám vào bề mặt Titanium của Ti-base ở khu vực sát mào xương (Hình 18-19a).
• Tế bào biểu mô là thành phần duy nhất tiếp xúc trực tiếp và bám chặt vào bề mặt Zirconia dưới nướu (Hình 18-20). Tuyệt đối không có nguyên bào sợi nào tìm thấy trên bề mặt Zirconia.

Biểu mô có cấu trúc hemidesmosome tiết ra protein hoạt động như chất keo dán chặt vào Zirconia đánh bóng. Khi bạn tháo phục hình Zirconia ra và thấy rướm máu (Hình 18-21), đó không phải là mô rách khỏi Zirconia, mà là lớp biểu mô bám vào Zirconia quá chặt, khiến nó bị xé rách khỏi lớp mô liên kết bên dưới (vốn rất giàu mạch máu). Điều này chứng minh Seal biểu mô quanh Zirconia cực kỳ vững chắc, bảo vệ tuyệt đối Implant khỏi vi khuẩn.

Độ ổn định của xương (Thực chứng lâm sàng)

Một ca lâm sàng (Hình 18-25) đã chứng minh rõ sự khác biệt: Implant được phục hình với mặt gần đắp sứ Feldspathic và mặt xa là Zirconia đánh bóng nguyên khối. Sau 5 năm, mặt gần (có sứ đắp) bị tiêu xương, độ sâu túi nha chu là 3.5 - 4.0 mm. Trong khi đó, mặt xa (Zirconia đánh bóng) không hề tiêu xương, thậm chí xương còn bò lên cổ implant, độ sâu túi chỉ 1.5 - 2.0 mm.

Bảng xếp hạng mức độ tương hợp sinh học của vật liệu dùng cho vùng dưới nướu (Hình 18-27):

1. Zirconia đánh bóng nguyên khối (Tốt nhất)
2. Titanium
3. Lithium Disilicate đánh bóng
4. Sứ đắp / Sứ nướng bóng (Tệ nhất - Cấm dùng dưới nướu)

Take-Home Messages (Thông điệp cốt lõi)

1. Zirconia là vật liệu tốt nhất để phục hình dưới nướu vì khả năng đánh bóng như gương và ít thu hút vi khuẩn nhất.
2. Mô quanh implant bám vào Zirconia thông qua tế bào biểu mô, không phải mô liên kết.
3. Cần làm sạch Abutment Zirconia bằng máy rung siêu âm với dung dịch tẩy rửa chuyên dụng trước khi gắn để loại bỏ carbon hữu cơ.
4. Nếu dùng sứ Lithium Disilicate (Emax) dưới nướu, chúng bắt buộc phải được đánh bóng cơ học, tuyệt đối không được nướng men bóng (glazing).
5. Sứ đắp (Veneering ceramic) là vật liệu ít tương thích sinh học nhất và không bao giờ được phép nằm dưới viền nướu.

Nguồn tham khảo: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.