Liệu pháp điều trị nẻ mặt ngoài trên implant đã tích hợp xương cần phương pháp phục hình - phẫu thuật - phục hình. Kỹ thuật phẫu thuật, là đặt một mảnh ghép mô liên kết được bao phủ bởi một vạt đưa về phía cổ, được bắt đầu bằng giai đoạn phục hình tạm và sau đó là giai đoạn tạm thứ hai và đặt phục hình sau cùng.

Với cách tiếp cận này, có thể dự đoán được độ bao phủ của vùng nẻ và có thể che được màu xám của các thành phần implant-phục hình bên dưới. Điều kiện tiên quyết để phẫu thuật xử lý các vết nẻ quanh implant là không có viêm quanh implant, được xác nhận cả trên lâm sàng và X quang.

Vì việc che phủ phần nẻ và nâng đỡ mô mềm phải ngang mức viền nướu của răng đối diện, nên mảnh ghép mô liên kết phải được đặt cách viền nướu của răng tham chiếu 1mm. Điều này được thực hiện để bù đắp cho khả năng co rút của mô và cũng để có được sự dư viền nướu, cả về chiều cao và độ dày, sau này có thể được điều hòa đầy đủ trong giai đoạn phục hình sau phẫu thuật.

Nguyên lý lựa chọn mảnh ghép và thiết kế vạt

Mảnh ghép nướu tự do khó có thể tồn tại ở vị trí này do phải che phủ vùng vô mạch rộng (vùng phục hình trên implant). Tương tự như vậy, mảnh ghép mô liên kết được loại bỏ một phần/hoàn toàn biểu mô được chèn vào một vạt túi sẽ không có cơ hội sống sót tốt nhất, hoặc ít nhất nó sẽ không thể duy trì độ dày thích hợp (> 2 mm). Ngay cả trong trường hợp sống sót, vùng được ghép có thể sẽ khác với các mô mềm liền kề về màu sắc và kết cấu bề mặt, kém thẩm mỹ.

Vì những lý do này, phải sử dụng phương pháp ghép mô liên kết và nó phải được che phủ hoàn toàn bằng vạt đưa về phía cổ.

Các gai nướu ở phía gần và phía xa của implant đại diện cho vùng có mạch máu duy nhất ở phía trên mảnh ghép. Những gai nướu này, sau khi được loại bỏ biểu mô, sẽ trở thành các giường mạch máu mà trên đó các gai nướu phẫu thuật của vạt đưa về phía cổ sẽ được neo giữ. Tuy nhiên, nếu gai nướu rất nhỏ và hình tam giác (do thích ứng với phục hình) sẽ không cung cấp đủ mạch máu, dẫn đến nguy cơ cao bị co rút vạt sớm.

Giai đoạn phục hình trước phẫu thuật

Điều trị phục hình trước phẫu thuật có thể tăng khoảng cách giữa abutment và các răng lân cận bằng cách tháo mão và thay abutment bằng một abutment phẫu thuật hẹp và mỏng nhất có thể, cho phép tăng trưởng về chiều rộng, độ dày và thể tích của mô mềm.

Gai nướu phát triển vào khoảng trống trước đây do mão răng và abutment chiếm giữ sẽ có hình thang với eo (đường trắng) thay vì hình tam giác trước đây với đỉnh ở phía cổ (mũi tên đen). Sự hiện diện của eo sẽ cho phép khử biểu mô của các gai nướu theo hướng khẩu cái, làm tăng thêm giường mạch máu cho vạt.

Thời gian cần thiết để các mô mềm lấp đầy khoảng trống trước đây của phục hình và trưởng thành sẽ thay đổi tùy theo từng trường hợp, nhưng sẽ không bao giờ ít hơn 2 tháng.

Giai đoạn phục hình trước phẫu thuật dự kiến thay thế abutment bằng một abutment phẫu thuật làm từ vật liệu có thể thu nhỏ mà không có nguy cơ gãy. Giai đoạn trưởng thành mô mềm đòi hỏi một khoảng thời gian mang răng tạm ngắn để không cản trở sự phát triển của mô mềm, và bệnh nhân nên được hướng dẫn thực hiện đánh răng bằng kỹ thuật “cuộn” theo hướng chóp-thân răng.

• Sau 7 ngày: Bề mặt nhẵn và không có vùng lồi của abutment đã cho phép các mô mềm vùng chóp di chuyển về phía thân răng.
• Sau 2 tuần: Tình trạng nẻ thực tế đã biến mất nhờ sự cải thiện tiếp theo của các mô sừng hóa.
• Sau 2 tháng: Các mô mềm bên cạnh abutment phẫu thuật hoàn toàn trưởng thành và ổn định.

Abutment phẫu thuật nên được nghiêng về phía ngoài ít nhất có thể. Trong giai đoạn này, việc sử dụng abutment titan rất hữu ích vì chúng cho phép bù đắp nhiều hơn mức có thể đạt được với các abutment zirconia (abutment zirconia phải có độ dày lớn hơn, làm hạn chế những thay đổi về độ nghiêng).

Quy trình phẫu thuật có thể được lên lịch khi không có sự thay đổi nào về thể tích của mô mềm ở phần chóp và bên ngoài abutment giữa các lần tái khám. Giai đoạn này bệnh nhân phải chấp nhận tổn hại về mặt thẩm mỹ do mão tạm ngắn.

Giai đoạn phẫu thuật: Vạt đưa về phía cổ và đặt mô liên kết

Quy trình này bao gồm một vạt đưa về phía cổ với các vết rạch giảm căng (vạt hình thang) và đặt một mảnh ghép mô liên kết bên dưới.

Thiết kế vạt và lật vạt

• Hai đường rạch ngang 3 mm và hai đường rạch giảm căng kéo dài vào niêm mạc xương ổ, hơi phân kỳ về phía chóp.
• Độ tiến về phía thân răng của vạt là khoảng 2 đến 3 mm.

• Gai nướu phẫu thuật được lật bằng đường rạch bán phần. Lật vạt toàn phần được thực hiện ở phần chóp của abutment cho đến khi vượt qua mào xương.
• Khi niêm mạc lót của môi đã đạt đến chóp, lật vạt được tiến hành theo kiểu bán phần để cho phép nó tiến về phía cổ (đường rạch nông và sâu để tách cơ).

Phần còn lại của vật liệu không tích hợp xương, mô sẹo được cắt lọc để lộ màng xương bên dưới.

Khử biểu mô gai nướu

Phần đáy của các gai nướu giải phẫu được loại bỏ biểu mô bằng đầu lưỡi dao và kéo vi phẫu để tạo ra các lớp mô liên kết đóng vai trò là điểm neo giữ.

Đặt mảnh ghép mô liên kết (CTG)

• Kích thước: Lớn hơn 6 mm so với chiều rộng abutment, cao hơn 1 mm về phía thân răng so với viền nướu răng liền kề.
• Độ dày tổng: > 2 mm. Dày hơn ở phần trung tâm (trên abutment) và mỏng hơn ở hai bên (để khâu vào gai nướu).

• Cố định: Khâu bằng chỉ PGA 7-0. Nút thắt phải được đặt phía trên mảnh ghép chứ không phải gai nướu.

Do sự lệch ngoài của abutment, mảnh ghép có xu hướng hở ở chóp. Để ép sát mảnh ghép vào màng xương, sử dụng mũi khâu đệm dọc có neo giữ màng xương.

Điều này giảm thiểu độ dày của cục máu đông hình thành giữa mảnh ghép và các mô bên dưới, làm giảm nguy cơ co mảnh ghép.

Khâu đóng vạt

Các mũi khâu được thực hiện theo trình tự làm giảm dần độ căng:

1. Đường rạch giảm căng: Khâu trong thành, từ vạt về phía các mô lân cận theo hướng trên dưới.
2. Khâu treo: Mỗi gai nướu phẫu thuật được cố định vào gai nướu giải phẫu bằng một mũi khâu treo xung quanh cingulum của răng liền kề (bằng chỉ 6-0 PGA). Lực nén hướng về phía các răng lân cận chứ không hướng về abutment.
3. Khâu nguyên phát: Hoàn thành ở gần abutment hoàn toàn không bị căng bằng chỉ 7-0.

Sau khi hoàn thành khâu, vạt đưa về phía cổ sẽ che phủ hoàn toàn mảnh ghép mô liên kết đồng thời thích ứng với bề mặt lồi và nhẵn của abutment phẫu thuật.

Mão tạm được mài ngắn xuống để không can thiệp vào quá trình lành thương. Đặc biệt cẩn thận trong quá trình gắn xi măng để tránh tràn xuống dưới vạt.

Giai đoạn trưởng thành và điều hòa mô mềm

Chỉ khâu được cắt bỏ sau 2 tuần. Lúc này, có thể nhận thấy sự ổn định của vạt, không co rút và giải quyết hoàn toàn khiếm khuyết.

Trong 4 tháng tiếp theo (giai đoạn trưởng thành), hiện tượng các mô mềm di chuyển về phía cổ sau khi dày lên được gọi là hiện tượng leo (creeping).

Sau 4 tháng, bắt đầu giai đoạn điều hòa bằng mão tạm mới:

• Thêm composite lỏng để nén mô về phía chóp định vị lại viền mô mềm.
• Đưa điểm tiếp xúc mặt bên dần về phía cổ để ép mô tạo gai nướu.

Phục hình sau cùng và Kết quả dài hạn

Đường hoàn tất của mão răng sau cùng được đặt ở vị trí ít dưới nướu nhất có thể (0,5 đến 1 mm) để: Dễ loại bỏ xi măng, kiểm soát sự khít sát, và bệnh nhân dễ vệ sinh.

Kết quả 1 năm: Bao phủ hoàn toàn phần nẻ, viền niêm mạc tự nhiên, không lộ mảnh ghép.

Kết quả 3 năm: Sự thẩm mỹ ổn định. Quan sát thấy sự gia tăng hơn nữa độ dày mô mềm mặt ngoài (hiện tượng đổi nguồn cung cấp mạch máu).

Kết quả 5 năm: Ổn định và có hiện tượng mô mềm leo lên theo thời gian. Mức xương nâng đỡ và độ cản quang mào xương tốt trên phim quanh chóp.

Những cân nhắc này khiến các tác giả khuyên nên giảm độ dày mảnh ghép trong phẫu thuật (tổng độ dày mảnh ghép và vạt bằng nhưng không vượt quá 2 mm).

Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing. (Tham khảo qua Tuhocrhm.com)