Nội nha tái sinh là một phương pháp mới, hứa hẹn đem lại kết quả điều trị tốt cho những răng hoại tử tủy nhưng chưa trưởng thành.

Chỉ định

Thông tin về tái sinh, còn được gọi là tái tạo mạch máu (revascularization) hoặc nội nha tái tạo, tuân theo các khuyến nghị của Hiệp hội Nội nha Châu Âu (ESE) và Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE). Cả hai hiệp hội đều nhấn mạnh tính chất phát triển của lĩnh vực này, do đó việc cập nhật kiến thức lâm sàng là liên tục cần thiết.

Quy trình này được chỉ định ở những răng chưa trưởng thành bị hoại tử tủy, cũng như trong những trường hợp tổn thương quanh chóp do nhiễm khuẩn ống tủy. Đây là một phương pháp điều trị thay thế cho kỹ thuật tạo nút chặn chóp (apexification) bằng MTA hoặc các loại xi măng canxi silicat ưa nước khác.

Tái sinh về mặt kỹ thuật ít khó khăn hơn so với nút chặn chóp, nhưng việc kích thích chảy máu có thể không thành công hoặc gây đau; do đó bệnh nhân phải rất hợp tác (hầu hết là trẻ em). Nguyên nhân hoại tử tủy ở răng chưa trưởng thành phần lớn là do chấn thương răng (thường gặp ở răng cửa hàm trên), hoặc ít hơn là do dị dạng giải phẫu như núm phụ mặt nhai (thường gặp ở răng cối nhỏ).

Chống chỉ định:

• Bệnh nhân có vấn đề y khoa (đặc biệt là rối loạn đông máu).
• Dị ứng với vật liệu sử dụng.
• Không có khả năng cách ly vùng làm việc (đê cao su).
• Răng cần phục hồi bằng chốt chân răng.
• Răng có chóp mở được cắm lại sau khi rơi ra khỏi ổ (Avulsion) – vì sự phát triển mô có thể tự xảy ra.

Tái tạo ít xâm lấn hơn vì nó nhằm mục đích “lấp đầy sinh học” ống tủy và sự phát triển của mô hơn là sử dụng vật liệu tổng hợp lấp đầy chân răng.

Quy trình lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng trước điều trị nên bao gồm việc xác định các triệu chứng chính, test độ nhạy tủy (lạnh, điện), gõ, lung lay, sờ nắn, đo túi nha chu. Phân tích X quang tập trung vào tổn thương quanh chóp và kích thước lỗ chóp.

Lần khám đầu tiên: Khử trùng

• Gây tê (tùy chọn nhưng được khuyến khích).
• Mở tủy sau khi cách ly đê cao su.
• Bơm rửa kỹ và khử trùng ống tủy bằng natri hypoclorit (NaOCl) nồng độ thấp 1,5 - 3%.
• Lưu ý: KHÔNG HOẶC CHỈ SỬA SOẠN TỐI THIỂU thành ống tuỷ để tránh làm yếu chân răng mỏng manh.
• Khuyến cáo hiện nay: Đặt thuốc nội ống tủy bằng Canxi hydroxit $Ca(OH)_2$ (không đổi màu răng thay vì dùng paste kháng sinh 3 thành phần TAP dễ gây xám răng), sau đó trám tạm.

Lần khám thứ hai: Tạo cục máu đông trong ống tuỷ

Đánh giá lâm sàng khi các dấu hiệu viêm đã thuyên giảm.

• Gây tê không dùng thuốc co mạch (vì thuốc co mạch làm giảm lượng máu chảy vào ống tủy).
• Cách ly và bơm rửa kỹ bằng EDTA 17% (giúp giải phóng yếu tố tăng trưởng từ ngà răng), thấm khô bằng côn giấy.
• Kích thích chảy máu: Dùng trâm tay kích thích cơ học mô quanh chóp cho đến khi máu chảy và dâng lên đến 2-3 mm bên dưới đường nối men-xi măng (CEJ).
• Mẹo: Nếu bệnh nhân đau, gây tê dây chằng giúp giảm khó chịu mà không làm co mạch vùng chóp.
• Đặt màng Collagen: Đặt vật liệu collagen lên trên cục máu đông để ngăn vật liệu sinh học trôi xuống chóp.
• Che phủ: Đặt một lớp xi măng canxi silicat ưa nước (như Biodentine hoặc MTA) dày khoảng 2-3 mm lên trên màng collagen.
• Bít kín thân răng: Phủ ngay bằng Glass-ionomer quang trùng hợp hoặc composite để tạo seal thân răng vững chắc.

Mặc dù quy trình này thường làm trong 2 lần hẹn, một số báo cáo cho thấy có thể thành công chỉ trong 1 lần hẹn.

Kết quả

Bằng chứng hiện tại cho thấy tỷ lệ thành công của nội nha tái tạo rất đáng khích lệ. Tuy nhiên, kỳ vọng ban đầu về việc "tái tạo tủy răng thật sự" với nguyên bào ngà và ống ngà mới đã được làm rõ. Rõ ràng là phần mới của ống tủy bao gồm chủ yếu là mô sợi, xi măng khoáng hóa và xương (Hình thức sửa chữa bằng mô lạc chỗ hơn là tái tạo tủy thực sự).

Hình 11.1 Chi tiết quy trình tái sinh.

Hiện nay, việc không có dấu hiệu và triệu chứng viêm cũng như việc lành các tổn thương quanh chóp được coi là mục tiêu hàng đầu. Những mục tiêu này đạt được trong 91-94% trường hợp.

Khi so sánh với kỹ thuật tạo nút chặn chóp (Apexification):

• Nút chặn chóp chủ yếu dẫn đến đóng chóp.
• Tái sinh cho thấy tiềm năng tăng chiều dài và độ dày của chân răng cao hơn (mặc dù không phải lúc nào cũng dự đoán được).

Tác dụng phụ: Nguy cơ đổi màu răng (khoảng 40% các ca) chủ yếu do dùng paste kháng sinh chứa Minocycline hoặc MTA chứa Bismuth Oxit. Sử dụng Canxi hydroxit và Biodentine sẽ giúp giảm thiểu rủi ro này.

Lựa chọn vật liệu

Nước bơm rửa và thuốc nội ống tuỷ

• Bơm rửa nhiều bằng hóa chất thay vì sửa soạn cơ học để tránh làm yếu chân răng.
• NaOCl (1,5-3%): Dùng nồng độ thấp vì nồng độ cao gây độc cho Tế bào gốc từ nhú chóp (SCAP).
• EDTA 17%: Giúp đảo ngược độc tính của NaOCl và giải phóng các yếu tố tăng trưởng từ khung ngà, kích thích sự phân bào và biệt hóa của SCAP.
• Thuốc nội ống tủy: Canxi hydroxit được khuyên dùng hiện nay do ít độc tính tế bào và không gây đổi màu răng như Paste kháng sinh 3 thành phần (TAP).

Xi măng silicat canxi ưa nước

MTA từng là vật liệu lựa chọn hàng đầu để che phủ cục máu đông, nhưng nó có nhược điểm: thời gian đông lâu, khó thao tác, và chứa Bismuth oxit gây xám răng khi tiếp xúc với máu và NaOCl.

Biodentine (tricalcium silicat không chứa bismuth oxit, thay bằng oxit zirconium) là một lựa chọn lý tưởng. Nó ít xốp hơn, cấu trúc đồng nhất giúp giảm thiểu nguy cơ đổi màu sau khi tiếp xúc với máu. Sau khi đặt màng collagen, Biodentine có thể được đưa vào dễ dàng và phủ ngay bằng GIC/Composite mà không cần chờ đợi.

Hình 11.2. Ca lâm sàng của một quy trình nội nha tái tạo sử dụng Biodentine ở răng hoại tử do núm phụ mặt nhai.

Tái tạo và sửa chữa

Sự phát triển của chân răng bị ngừng lại ngay khi xảy ra hoại tử tủy, dẫn đến chân răng mỏng, yếu và dễ gãy cổ răng. Tái sinh giúp đạt được sự tiếp tục phát triển của chân răng.

Sự lành thương này phụ thuộc vào SCAP (Tế bào gốc từ nhú chóp) được dòng máu đưa vào ống tủy. Tuy nhiên, kết quả chủ yếu là sự hình thành mô lạc chỗ (mô sợi, xi măng, xương) thay vì tủy thật sự. Sự tái tạo tủy "thật sự" chỉ xảy ra khi vẫn còn sót lại một phần tủy ban đầu hoặc nhú chóp không bị phá hủy hoàn toàn (thường gặp ở ca núm phụ mặt nhai hơn là ca chấn thương nặng).

Viễn cảnh tương lai

Mặc dù nội nha tái tạo mang lại sự sửa chữa thay vì tái tạo hoàn toàn, đây vẫn được coi là kết quả rất thành công trên lâm sàng.

Hiện nay, tái sinh chủ yếu chỉ định cho răng chưa trưởng thành, nhưng ngày càng có nhiều nghiên cứu áp dụng cho răng trưởng thành (bằng cách cố tình nong rộng lỗ chóp để kích thích máu chảy vào).

Các phương pháp kỹ thuật mô (Tissue Engineering) trong tương lai hứa hẹn phương pháp "cell homing", trong đó một khung scaffold chứa yếu tố tăng trưởng được đưa vào ống tủy để thu hút tế bào gốc tự thân tái tạo lại tủy và ngà răng thật sự.

Kết luận

Trong quá trình tái sinh nội nha, xi măng canxi silicat ưa nước được khuyên dùng để che phủ cục máu đông do tính tương thích sinh học và khả năng đông trong môi trường ẩm. Biodentine dường như là một vật liệu phù hợp nhất hiện nay do đặc tính dễ xử lý, đông nhanh và ít nguy cơ gây đổi màu răng thẩm mỹ.

Nguồn tham khảo: About, I. (2022). Biodentine: Properties and Clinical Applications. Springer Nature Switzerland AG.

Tự học RHM

• Website: https://tuhocrhm.com/
• Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
• Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/