Tình trạng tủy ở điểm lộ tủy và phân loại viêm tủy

Sâu răng được gây ra bởi màng sinh học và được duy trì bởi carbohydrate lên men; các sản phẩm phụ có tính axit do màng sinh học tạo ra gây khử khoáng men răng, khởi đầu các cơ chế phòng vệ và viêm nhiễm ở cả ngà và tủy răng. Nếu quá trình khử khoáng tiếp tục, sự xâm lấn vào ngà răng và tạo xoang sâu sẽ xảy ra, và nếu tổn thương không được điều trị, nó sẽ tiến triển về phía tủy, nơi tình trạng viêm sẽ trở nên dữ dội, gây áp xe và các vùng hoại tử tủy dẫn đến chết tủy.

Nếu loại bỏ kích thích và răng được phục hồi đầy đủ thì tủy có khả năng lành thương. Tuy nhiên, điểm giới hạn khi tủy không còn khả năng phục hồi là không rõ ràng và không thể xác định điểm này bằng các thử nghiệm độ nhạy hiện có, bao gồm cả thử nhiệt và điện.

Thuật ngữ viêm tủy hồi phục và không hồi phục từ lâu đã được sử dụng như một phần của chẩn đoán nội nha.

• Viêm tủy có hồi phục đề cập đến tình trạng viêm tủy nhẹ và có khả năng lành, được đặc trưng bởi phản ứng đau từ nhẹ đến nặng trước các kích thích (thường do nhiệt) nhưng cơn đau sẽ biến mất trong vài giây.
• Viêm tủy không hồi phục đề cập đến một tình trạng nghiêm trọng hơn và sẽ không lành, được đặc trưng bởi cơn đau từ nhẹ đến nặng kéo dài sau khi loại bỏ tác nhân kích thích hoặc có thể đau tự phát.

Dummer và cộng sự đã đặt câu hỏi về giá trị của các thuật ngữ chẩn đoán này. Họ thấy mối tương quan kém giữa các triệu chứng lâm sàng, tình trạng mô học thực tế của tủy và khả năng lành thương. Ở những răng có tủy có thể lành được, đau xuất hiện ở 40% và mất ngủ xảy ra ở 36% số răng này. Trong khi đó ở những răng bị viêm tủy một phần mãn tính và hoại tử tủy bán phần, tỷ lệ đau tăng lên 94% và răng hoại tử toàn bộ có tỷ lệ đau là 79%.

Về mặt mô học, ở những răng bị viêm tủy hồi phục, vi khuẩn tập trung ở ngà răng sâu nhất, trong khi những răng có viêm tủy không hồi phục có vùng hoại tử với kích thước khác nhau, bị vi khuẩn xâm chiếm trong buồng tủy. Mặc dù có những tranh cãi, các nhà nghiên cứu đều đồng ý ở điểm chính là không thể chẩn đoán lâm sàng mức độ thoái hóa tủy dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Việc cân nhắc điều này sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn giữa liệu pháp tủy sống (VPT) và điều trị lấy tủy cũng như lượng mô cần loại bỏ nếu cố gắng thực hiện VPT.

Tóm lại, việc sử dụng thuật ngữ chẩn đoán dựa trên dự đoán kết quả điều trị thay vì tình trạng tủy thực tế trước khi can thiệp là không bình thường: tình trạng viêm “có thể hồi phục” hoặc “không thể hồi phục” chỉ có thể được quyết định sau khi tổn thương sâu răng thực sự đã được loại bỏ, tổn thương được khôi phục một cách thích hợp và kết quả được đánh giá.

Chẩn đoán viêm tủy không hồi phục và những hạn chế ở trẻ em và người lớn

Khám lâm sàng và chụp X quang trước phẫu thuật

Mặc dù chẩn đoán trong các trường hợp viêm tủy chỉ là chẩn đoán sơ bộ, nhưng việc xây dựng kế hoạch điều trị vẫn rất cần thiết. Tuy nhiên, chỉ dựa vào chẩn đoán trước phẫu thuật có thể dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị sai; ví dụ, điều trị tủy ở tất cả các răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục mà không đánh giá trực tiếp mô tủy, có thể được coi là điều trị quá mức.

Dấu hiệu và triệu chứng

Đặc điểm đau thường được dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tủy; tuy nhiên, đau là một trải nghiệm chủ quan. Mặc dù các triệu chứng đơn thuần không phản ánh giai đoạn viêm thực sự của toàn bộ tủy nhưng việc thu thập thông tin về mức độ đau vẫn rất quan trọng. Mối tương quan tương đối cao ở răng với các triệu chứng viêm tủy không hồi phục (84,4%) và thực tế là có sự khác biệt về mức độ viêm tủy trong cùng một chẩn đoán lâm sàng, do viêm tủy không hồi phục có thể là hoại tử một phần hoặc toàn bộ. Điều này gợi ý rằng những răng này có thể được kiểm soát bằng cách loại bỏ mô tủy, bằng phẫu thuật cắt bỏ một phần đến toàn bộ tủy buồng hoặc thậm chí cắt bỏ tủy chân tùy thuộc vào đánh giá trong lúc điều trị về tình trạng tủy dưới kính phóng đại.

Thử nghiệm độ nhạy

Sức sống của tủy là tiêu chí chính thường được sử dụng để xác định lựa chọn giữa điều trị tủy sống và tủy chết. Thử nghiệm độ nhạy của tủy dựa vào sự phân bố, kích thước đường kính, tốc độ dẫn truyền và vỏ myelin của sợi A-delta. Các sợi A xuất hiện tương đối muộn trong quá trình phát triển tủy, giải thích tại sao thử điện (EPT) không đáng tin cậy, thường dẫn đến phản ứng âm tính giả ở răng trẻ. Do đó, thử nghiệm lạnh đáng tin cậy hơn đối với răng vĩnh viễn chưa trưởng thành. Bên cạnh những hạn chế ở răng chưa trưởng thành, kết quả thử tủy ở trẻ em đôi khi không đáng tin cậy do trẻ e ngại hoặc khó chịu.

Kiểm tra chụp X quang

Theo truyền thống, người ta dạy rằng bất kỳ răng nào có tổn thương thấu quang quanh chóp trên X quang đều có khả năng chết tủy. Tuy nhiên, qua sinh thiết tủy đã chứng minh rằng hoại tử có thể chỉ giới hạn ở những phần cụ thể của tủy. Thâm nhiễm viêm quanh chóp, tăng số lượng hủy cốt bào và tiêu xương có thể xuất hiện trước khi tủy hoại tử toàn bộ.

Trong một nghiên cứu ở trẻ em dưới 18 tuổi, 45% răng có tổn thương quanh chóp là tủy còn sống khi kiểm tra tủy bằng mắt. Vì vậy, sự hiện diện của tổn thương quanh chóp ở tủy sống bị viêm không phải là chống chỉ định đối với VPT, và một số nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo kết quả thành công của VPT ở răng với các triệu chứng lâm sàng của viêm tủy không hồi phục kèm tổn thương quanh chóp.

Đánh giá trong điều trị

Khi lộ tủy trong quá trình điều trị, hình dáng của mô tủy, màu sắc máu chảy và thời gian cầm máu được sử dụng làm dấu hiệu đánh giá tình trạng tủy. Nên quan sát trực tiếp tủy dưới kính phóng đại; đặc điểm lý tưởng của một tủy khỏe mạnh bao gồm một mô tủy đàn hồi, liên tục chứa đầy máu được bao quanh bởi ngà răng sạch. Nếu có mô hoại tử, mảnh vụn ngà răng hoặc các vùng màu vàng nhạt trong tủy thì tủy không thể che tủy trực tiếp và cần loại bỏ nhiều mô hơn.

Điều thực sự quan trọng đối với việc ra quyết định trong VPT là lượng máu chảy từ vị trí lộ tủy phải được kiểm soát dễ dàng để có thể đặt vật liệu hoạt tính sinh học lên trên. Thời gian chính xác cần thiết để kiểm soát chảy máu tủy dao động từ 1 đến 25 phút tùy nghiên cứu. Ở 84% răng có dấu hiệu viêm tủy không hồi phục, mô tủy sống đã xuất hiện trên lâm sàng và cầm máu có thể đạt được trong vòng 6 phút sau khi cắt tủy buồng một phần hoặc toàn bộ.

Lựa chọn ca để điều trị tủy sống ở răng bị viêm tủy không hồi phục ở trẻ em

Khả năng phục hồi của răng bị ảnh hưởng và giai đoạn phát triển răng

Răng cối lớn vĩnh viễn trẻ thường bị ảnh hưởng nhiều nhất do sâu răng hoặc khiếm khuyết phát triển. Mặc dù tủy trẻ có thể có khả năng phục hồi cao nhưng cấu trúc răng còn lại có thể mỏng, dẫn đến nguy cơ gãy cao. Khả năng phục hồi của răng, độ phức tạp, gánh nặng tài chính và kết quả lâu dài phải luôn được cân nhắc trước khi quyết định cứu hay nhổ.

Sự hình thành chân răng không hoàn chỉnh và thành răng mỏng

Ở những răng vĩnh viễn còn trẻ mà chân răng chưa hoàn thiện, bảo tồn sức sống của răng để răng có thể tiếp tục hình thành ngà và chân răng là điều khó tránh khỏi. Kích tạo chóp (Apexogenesis) được thực hiện với một số dạng VPT từ lâu đã được khuyến nghị. VPT thúc đẩy sự phát triển của ngà răng và chân răng, làm giảm nguy cơ gãy cổ chân răng.

Liệu pháp tủy sống có phải là giải pháp thay thế khả thi cho lấy tủy đối với răng viêm tủy không hồi phục?

Theo truyền thống, VPT được chỉ định chủ yếu ở các răng vĩnh viễn mới mọc có chân chưa trưởng thành với chẩn đoán tủy bình thường hoặc viêm tủy có thể hồi phục. Trong vài thập kỷ qua, sự hiểu biết tốt hơn về sinh học tủy và những tiến bộ trong xi măng nội nha hoạt tính sinh học (xi măng canxi silicat như MTA, Biodentine) đã biến VPT trở thành một phương pháp đáng tin cậy hơn.

Dựa trên sự thành công được báo cáo, việc lộ tủy nghiêm trọng không còn được coi là chống chỉ định đối với VPT. Các chỉ định truyền thống đã được mở rộng cho nhóm tuổi lớn hơn cũng như cho các chỉ định khó khăn hơn như răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục hoặc có tổn thương quanh chóp.

Tuổi tác có ảnh hưởng đến liệu pháp tủy sống không?

Tủy trẻ, đặc biệt là tủy có chóp hở, được cung cấp máu và thần kinh dồi dào, có khả năng lành thương tốt hơn tủy già. Tuy nhiên, bằng chứng về việc VPT sử dụng xi măng canxi silicat hoạt tính sinh học cho thấy tuổi của bệnh nhân không ảnh hưởng đáng kể đến thành công của VPT. Vì vậy, tuổi tác không phải là tiêu chí duy nhất để xem xét VPT.

Hiệu quả – chi phí của liệu pháp tủy sống

So với điều trị nội nha toàn bộ, VPT là phương pháp điều trị đơn giản và ít tốn kém hơn nhiều. VPT với xi măng canxi silicat đã được chứng minh là có hiệu quả về mặt chi phí khi so sánh với điều trị tủy, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi.

Kết quả điều trị tủy sống ở răng bị viêm tủy không hồi phục

Lấy tủy buồng (Full Pulpotomy)

Phẫu thuật lấy tủy buồng có lẽ là loại VPT phổ biến nhất được thực hiện ở răng viêm tủy không hồi phục. Một tổng quan hệ thống đánh giá tỷ lệ thành công lâm sàng của phẫu thuật cắt tủy buồng ở răng vĩnh viễn viêm tủy không hồi phục có triệu chứng cho thấy tỷ lệ thành công là 97,4% trên lâm sàng và 95,4% trên X quang sau 12 tháng theo dõi.

Cắt tủy buồng toàn bộ đến các lỗ ống tủy về mặt kỹ thuật ít khó khăn hơn so với cắt tủy một phần. Tuy nhiên, nó có thể loại bỏ quá mức các mô tủy khỏe mạnh (phần tủy buồng có mật độ nguyên bào ngà cao và lưu lượng máu dồi dào). Việc loại bỏ toàn bộ mô tủy buồng có thể làm ngừng sự tích tụ ngà răng trên thành ngà mỏng ở thân răng vĩnh viễn còn trẻ, dẫn đến nguy cơ gãy cổ răng.

Lấy tủy buồng bán phần (Partial Pulpotomy)

Cắt tủy buồng bán phần nhằm mục đích loại bỏ chỉ một phần mô tủy thân răng, giúp bảo tồn mô tủy khỏe mạnh, làm giảm nguy cơ gãy cổ chân răng. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở người lớn trên 20 tuổi đã báo cáo tỷ lệ thành công của MTA cao hơn đáng kể so với Canxi hydroxit (CH) sau 1 và 2 năm. Tuổi của bệnh nhân cũng như việc đóng chóp chân răng đều không ảnh hưởng đến tiên lượng của cắt tủy buồng một phần.

Che tủy trực tiếp và gián tiếp

Dựa trên những phát hiện vi khuẩn, các khuyến nghị hiện nay coi việc che tủy trực tiếp và gián tiếp là điều trị không thể chấp nhận được ở những răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục, vì tình trạng viêm và xâm nhập của vi khuẩn đã lan rộng. Nên loại bỏ một phần hoặc toàn bộ mô tủy bị nhiễm trùng thông qua cắt tủy.

Ứng dụng Biodentine trong điều trị viêm tủy không hồi phục

Để giải quyết những hạn chế của MTA (khó trộn, thời gian đông dài, dễ đổi màu răng), Biodentine đã được giới thiệu. Biodentine là chất thay thế ngà răng có hoạt tính sinh học gốc tricalcium silicate.

• Ưu điểm của Biodentine: Khả năng bịt kín tốt, cường độ nén phù hợp, thời gian đông kết ban đầu ngắn (12 phút), thúc đẩy hình thành hàng rào mô cứng, mức độ giải phóng ion canxi cao và độ ổn định màu tốt (không gây xám răng như MTA do thay thế bismuth oxit bằng oxit zirconium).

Các nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo tỷ lệ thành công rất cao (gần 100%) khi sử dụng Biodentine để cắt tủy buồng toàn phần và bán phần ở răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục, ở cả trẻ em và người lớn. Răng hết đau nhanh chóng, tiếp tục phát triển chân răng (ở răng trẻ), hình thành hàng rào mô cứng và lành thương các tổn thương quanh chóp.

Răng viêm tủy không hồi phục nào có thể dùng liệu pháp tủy sống?

Các răng có thể cắt tủy một phần hoặc toàn bộ có thể bao gồm:

1. Răng bị sâu kéo dài ≥2/3 ngà răng hoặc lộ tủy trên X quang.
2. Tuổi của bệnh nhân không phải là yếu tố hạn chế.
3. Chẩn đoán lâm sàng viêm tủy không hồi phục (đau tự phát, đau kéo dài ảnh hưởng giấc ngủ).
4. Không có dấu hiệu sưng tấy, lỗ dò hoặc lung lay răng bất thường.
5. Không có nội/ngoại tiêu chân răng, vôi hóa hoặc tắc nghẽn ống tủy.
6. Sự hiện diện của tổn thương quanh chóp không phải là chống chỉ định nếu răng còn sống/nhạy cảm.
7. Răng có thể phục hồi được bằng phục hình thân răng (trám, Inlay/Onlay, mão SSC).
8. Dưới kính phóng đại, mô tủy phải có vẻ sống (màu đỏ tươi, không có vùng hoại tử vàng/xám) và chảy máu bình thường.
9. Chảy máu ở vị trí bộc lộ phải được kiểm soát trong vòng 10 phút sau khi đặt gòn được làm ẩm bằng NaOCl nồng độ thấp (1-2,5%).

Liệu pháp tủy sống sử dụng Biodentine: Quy trình

Ví dụ về các ca khác nhau được điều trị thành công bằng cắt tủy buồng toàn phần và một phần với Biodentine được trình bày trong Hình 8.1 và 8.2.

Quy trình từng bước:

1. Bôi tê, gây tê tại chỗ.
2. Đặt đê cao su cách ly. Khử trùng bề mặt răng bằng NaOCl 5% hoặc Chlorhexidine 0,2%.
3. Loại bỏ sạch mô sâu cho đến khi chạm ngà cứng.
4. Khi bộc lộ tủy, rửa bằng NaOCl 1-2,5% và đánh giá tình trạng tủy. Tiến hành cắt tủy một phần hoặc toàn bộ buồng tủy.
5. Cầm máu bằng gòn tẩm NaOCl 1-2,5% trong vòng 10 phút. Nếu không cầm được máu, chuyển sang điều trị nội nha toàn bộ.
6. Trộn Biodentine (5 giọt chất lỏng vào bột, rung 30s) và đặt vào buồng tủy (dày khoảng 3mm), chừa lại 2mm cho vật liệu phục hồi.
7. Đợi Biodentine đông (12 phút từ lúc bắt đầu trộn).
8. Phục hồi sau cùng bằng Composite, Amalgam hoặc mão SSC.

Đánh giá kết quả và các biến chứng có thể xảy ra

Răng đã điều trị VPT nên được theo dõi lâm sàng và X quang sau 6 tháng và hàng năm cho đến 5 năm. Tiêu chí thành công: Không đau, không sưng/lỗ dò, chân răng tiếp tục phát triển, không tiêu ngót chân răng, lành thương quanh chóp.

Các biến chứng:

1. Hoại tử tủy và viêm nha chu vùng chóp: Do khử trùng không hoàn toàn, đánh giá sai tình trạng tủy ban đầu hoặc vi rò rỉ từ miếng trám bên trên.
2. Gãy cổ chân răng: Đặc biệt ở răng vĩnh viễn trẻ thành ngà mỏng. Cần cân nhắc bọc mão SSC bảo vệ.
3. Tắc ống tủy: Việc tắc ống tủy tự nó không phải là vấn đề (trên lâm sàng ống tủy vẫn có thể còn mô tủy sống bên dưới). Chỉ can thiệp khi có kèm viêm nha chu vùng chóp.

Kết luận

• Từ góc độ sinh học tủy, VPT ở răng vĩnh viễn bị viêm tủy không hồi phục có thể là một giải pháp thay thế hiệu quả cho điều trị tủy toàn bộ.
• Cắt tủy buồng một phần và toàn bộ bằng vật liệu canxi silicat là một lựa chọn tuyệt vời cho tủy lộ do sâu ở răng trưởng thành và chưa trưởng thành.
• Biodentine là giải pháp thay thế lý tưởng cho MTA nhờ thời gian đông nhanh, dễ thao tác và không gây đổi màu răng.

Nguồn tham khảo: About, I. (2022). Biodentine: Properties and Clinical Applications. Springer Nature Switzerland AG.

Tự học RHM

• Website: https://tuhocrhm.com/
• Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
• Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/