Chất Bơm Rửa Nội Nha: Cơ Chế & Ứng Dụng Lâm Sàng

Bơm rửa trong nội nha là 1 quy trình sống còn với thành công của điều trị. Bài viết này trình bày các chất bơm rửa nội nha thường gặp.

Natri hypoclorit (NaOCl)

Cơ chế

Khi hypochlorite tiếp xúc với protein của mô, trong thời gian ngắn sẽ hình thành nitơ, formaldehyde và acetaldehyde. Các liên kết peptide bị phá vỡ để hòa tan protein. Trong quá trình này, hydro trong nhóm imino (-NH-) được thay thế bằng clo (-N-Cl-), tạo thành chloramines, chất này đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả kháng khuẩn. Do đó, các mô và mủ hoại tử được hòa tan và chất kháng khuẩn có thể tiếp cận và làm sạch tốt hơn các vùng bị nhiễm trùng. Ngoài ứng dụng làm chất bơm rửa nội nha, NaOCl còn được sử dụng phổ biến để khử protein các mô cứng cho các ứng dụng y sinh.

Estrela đã báo cáo rằng natri hypoclorit thể hiện sự cân bằng động. Natri hypoclorit hoạt động như một dung môi hữu cơ và chất béo, làm phân hủy axit béo và biến chúng thành muối axit béo (xà phòng) và glycerol (rượu), do đó làm giảm sức căng bề mặt của dung dịch còn lại (phản ứng xà phòng hóa).

Natri hypoclorit trung hòa axit amin, tạo thành nước và muối (phản ứng trung hòa). Với sự thoát ra của các ion hydroxyl, độ pH sẽ giảm. Khi clo tan vào nước và tiếp xúc với chất hữu cơ, nó tạo thành axit hypoclorơ. Nó là một axit yếu có công thức hóa học HCIO. HCIO là chất oxi hóa. Axit này hoạt động như một dung môi, giải phóng clo kết hợp với nhóm protein amino tạo thành cloramin (phản ứng clo hóa). Axit hypoclorơ (HOCl-) và ion hypoclorit (OCl) dẫn đến sự thoái hóa và thủy phân axit amin.

Phản ứng clo hóa giữa clo và nhóm amino (NH) tạo thành cloramin gây cản trở quá trình chuyển hóa tế bào. Clo, một chất oxy hóa mạnh, có tác dụng kháng khuẩn bằng cách ức chế các enzyme của vi khuẩn, dẫn đến quá trình oxy hóa không thể đảo ngược của các nhóm SH (nhóm sulfhydryl) của các enzyme thiết yếu của vi khuẩn.

Natri hypoclorit là một bazơ mạnh (pH > 11). Hiệu quả kháng khuẩn của natri hypoclorit, dựa trên độ pH cao (tác dụng của ion hydroxyl), tương tự như cơ chế hoạt động của canxi hydroxit. Độ pH cao của natri hypochlorite cản trở tính toàn vẹn của màng tế bào chất bằng sự ức chế enzyme không thể đảo ngược, những thay đổi sinh tổng hợp trong chuyển hóa tế bào và sự thoái hóa phospholipid được quan sát thấy trong quá trình peroxid hóa lipid.

Nồng độ

Là chất bơm rửa nội nha, NaOCl được sử dụng với nồng độ từ 0,5% đến 6%. Đã có tranh cãi về việc sử dụng natri hypochlorite với nồng độ khác nhau trong quá trình điều trị tủy răng. Một số nghiên cứu trong ống nghiệm đã chỉ ra rằng NaOCl ở nồng độ cao hơn có hiệu quả hơn đối với Enterococcus faecalis và Candida albicans. Ngược lại, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng cả nồng độ thấp và nồng độ cao đều có hiệu quả như nhau trong việc giảm vi khuẩn từ hệ thống ống tủy.

NaOCl ở nồng độ cao hơn có khả năng hòa tan mô tốt hơn; tuy nhiên, ngay cả ở nồng độ thấp hơn khi sử dụng với số lượng lớn nó vẫn có thể có hiệu quả như vậy. Nồng độ NaOCl cao hơn sẽ độc hơn nồng độ thấp; tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu hạn chế của hệ thống ống tủy nên nồng độ cao hơn đã được sử dụng thành công trong quá trình điều trị ống tủy với tỷ lệ rủi ro thấp. Nhìn chung, nếu sử dụng nồng độ thấp hơn để bơm rửa nội tuỷ thì nên sử dụng dung dịch với thể tích cao hơn và trong khoảng thời gian thường xuyên hơn để bù đắp cho những hạn chế của nồng độ thấp.

Sửa soạn kết hợp với chất bơm rửa kháng khuẩn, chẳng hạn như NaOCl, đã được chứng minh là mang lại nhiều mẫu cấy âm tính hơn so với chỉ sửa soạn. Tuy nhiên, ngay cả khi sử dụng NaOCl, việc loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ống tuỷ sau khi sửa soạn vẫn là một mục tiêu khó đạt được. Grossman quan sát khả năng hòa tan mô tủy, báo cáo rằng natri hypochlorite 5% hòa tan mô này trong khoảng từ 20 phút đến 2 giờ. Sự hòa tan mô tủy của bò bằng natri hypochlorite (0,5%, 1,0%, 2,5% và 5,0%) đã được nghiên cứu trong ống nghiệm trong các điều kiện khác nhau. Người ta kết luận rằng:

• Tốc độ hòa tan của các mảnh tủy tỷ lệ thuận với nồng độ của dung dịch và lớn hơn khi không có chất hoạt động bề mặt.
• Sự thay đổi sức căng bề mặt tỷ lệ thuận với nồng độ của dung dịch và lớn hơn trong các dung dịch không có chất hoạt động bề mặt.
• Tăng nhiệt độ của dung dịch, sự hòa tan mô nhanh hơn.
• Phần trăm biến thiên của dung dịch sau khi hòa tan tỷ lệ nghịch với nồng độ ban đầu (nồng độ ban đầu càng lớn thì giá trị giảm độ pH càng nhỏ).

Thời gian tiếp xúc để đạt hiệu quả tối ưu

Có sự khác biệt đáng kể trong y văn về tác dụng kháng khuẩn của NaOCI. Qua thí nghiệm, người ta nhận thấy sự có mặt của chất hữu cơ có ảnh hưởng rất lớn đến hoạt tính kháng khuẩn của NaOCl. Khi các yếu tố gây nhiễu được loại bỏ, người ta chứng minh rằng NaOCl tiêu diệt vi sinh vật mục tiêu một cách nhanh chóng ngay cả ở nồng độ thấp dưới 0,1%. Tuy nhiên, in vivo, sự hiện diện của chất hữu cơ (dịch tiết viêm, tàn dư mô và sinh khối vi sinh vật) tiêu thụ NaOCl và làm suy yếu tác dụng của nó. Vì vậy, việc bơm rửa liên tục và thời gian là những yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả của NaOCl.

Tóm lại, clo chịu trách nhiệm về khả năng hòa tan và kháng khuẩn của NaOCI không ổn định và được tiêu thụ nhanh chóng trong giai đoạn hòa tan mô đầu tiên (có thể trong vòng 2 phút); do đó, việc bổ sung liên tục là điều cần thiết.

Lưu trữ và xử lý

Những điểm sau đây cần được xem xét khi dùng natri hypoclorit:

1. Độ ổn định của dung dịch NaOCl bị giảm do độ pH thấp, sự hiện diện của các ion kim loại, tiếp xúc với ánh sáng, thùng chứa mở và nhiệt độ cao.
2. Để đảm bảo thời hạn sử dụng tốt, dung dịch phải được bảo quản trong hộp kín, tránh ánh sáng, ở nơi mát mẻ.
3. Nếu pha loãng thì nên thực hiện càng sớm càng tốt sau khi mua.
4. Dung dịch thuốc tẩy gia dụng hư hỏng nhanh hơn do không có thêm muối mang lại sự ổn định.
5. Việc thường xuyên mở hộp đựng hoặc không đóng chặt sẽ làm giảm thời hạn sử dụng.
6. Không bao giờ được sử dụng thùng kim loại để đựng natri hypoclorit.
7. Bản chất ăn mòn của natri hypoclorit phải được xem xét trước khi thải bỏ; cần xả một lượng lớn nước xuống cống tại thời điểm xả nước để tránh nguy cơ thủng ống thoát nước.

Tác dụng của NaOCI đối với ngà răng

Ngà răng bao gồm khoảng 22% vật liệu hữu cơ tính theo trọng lượng. Hầu hết trong số này bao gồm collagen loại I. Natri hypochlorite được biết là có khả năng phân mảnh các chuỗi peptide dài và clo hóa các nhóm cuối của protein. Do đó, dung dịch hypochlorite có thể ảnh hưởng đến tính chất cơ học của ngà răng thông qua sự phân hủy các thành phần hữu cơ.

Nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ thuộc nồng độ rõ ràng của dung dịch NaOCl lên các đặc tính cơ học của ngà răng do sự phân hủy của ma trận ngà hữu cơ. Nồng độ natri hypochlorite càng cao thì tác động có hại lên ngà răng (giảm mô đun đàn hồi và độ bền uốn) càng lớn.

Natri hypochlorite thâm nhập vào ống ngà

Độ sâu thâm nhập của hypochlorite thay đổi từ 77 đến 300 µm. Ba thông số ảnh hưởng là nồng độ, thời gian và nhiệt độ. Việc tăng nồng độ từ 1% lên 6% không làm tăng quá 30-50% khả năng thâm nhập. Thời gian tiếp xúc lâu hơn dẫn đến sự thâm nhập sâu hơn, mặc dù tốc độ thâm nhập giảm mạnh theo thời gian. Sự thâm nhập sâu nhất đạt được khi các yếu tố (nhiệt độ, thời gian, nồng độ) hiện diện đồng thời, cho thấy tác động cộng gộp.

Tác dụng lên màng sinh học

Vi khuẩn được tổ chức dưới dạng màng sinh học đã được tìm thấy ở những khu vực không thể tiếp cận được. Phát triển trong môi trường cạnh tranh, các sinh vật trong màng sinh học có xu hướng kháng lại các chất kháng vi sinh vật. Các polyme tích điện âm trong chất nền có thể vô hiệu hóa các tác nhân oxy hóa mạnh.

Clegg và cộng sự báo cáo rằng NaOCl 6% là tác nhân duy nhất có khả năng vừa loại bỏ màng sinh học nhân tạo vừa có khả năng tiêu diệt vi khuẩn. Nồng độ NaOCl càng thấp thì cơ hội sống sót của vi khuẩn càng cao. QMiX và 2% NaOCl tiêu diệt vi khuẩn màng sinh học nhiều hơn tới 12 lần so với 1% NaOCl, 2% CHX và MTAD.

Tăng hiệu quả của NaOCI

Các cách có thể để cải thiện hiệu quả của hypochlorite: tăng độ pH và nhiệt độ, sử dụng kích hoạt siêu âm và kéo dài thời gian làm việc.

Tăng nhiệt độ của natri hypoclorit Việc tăng nhiệt độ có thể mang lại một số lợi ích trong việc tiêu diệt vi khuẩn nhanh hơn. Tuy nhiên, không nên tăng cao hơn nhiệt độ cơ thể quá vài độ vì điều này có thể gây hại cho các tế bào của dây chằng nha chu. Cách tốt nhất để làm nóng NaOCl là thực hiện tại chỗ bằng thiết bị siêu âm. Tác động của sự khuấy trộn đến sự hòa tan mô lớn hơn tác động của nhiệt độ.

Kích hoạt cơ học Việc làm mới dung dịch hypochlorite tại vị trí hòa tan bằng cách khuấy trộn (kích hoạt siêu âm) dẫn đến sự gia tăng rõ rệt hiệu ứng hòa tan mô của hypochlorite.

Ảnh hưởng của NaOCI đến độ bền liên kết

Việc bơm rửa NaOCl dẫn đến giảm độ bền liên kết giữa ngà răng và xi măng nhựa và có thể cần một tác nhân đảo ngược vì khả năng ảnh hưởng đến quá trình trùng hợp của sealer nhựa.

Chlorhexidin (CHX)

Cấu trúc phân tử

CHX thuộc họ kháng khuẩn polybiguanide. CHX là một phân tử bazơ mạnh và ổn định ở dạng muối. Muối CHX digluconate dễ tan trong nước.

Cơ chế

CHX là một chất kháng khuẩn phổ rộng. Do bản chất cation, CHX có khả năng liên kết tĩnh điện với bề mặt tích điện âm của vi khuẩn, làm hỏng các lớp bên ngoài của thành tế bào. Ở nồng độ cao, CHX có tác dụng diệt khuẩn. Ở nồng độ thấp, nó có tác dụng kìm khuẩn.

Substantivity (Tính bám dính và giải phóng kéo dài)

Do bản chất cation, CHX có thể được hấp thụ bởi các chất nền anion. Phản ứng thuận nghịch của sự hấp thu và giải phóng CHX dẫn đến hoạt động kháng khuẩn đáng kể và được gọi là substantivity. Hiệu ứng này phụ thuộc vào nồng độ CHX. Hoạt tính kháng khuẩn còn sót lại của CHX trong hệ thống ống tủy có thể tồn tại đến 12 tuần.

Ứng dụng Clorhexidine trong nội nha

Trong ống tủy bị nhiễm trùng, nó làm giảm vi khuẩn hiệu quả như Ca(OH)2 khi dùng trong 1 tuần. Không giống như Ca(OH)2, CHX có hoạt tính kháng khuẩn đáng kể, nếu được truyền vào ngà răng, có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ống tủy trong thời gian dài.

Chlorhexidine là chất bơm rửa nội nha

Người ta đã chứng minh rằng 2% CHX làm chất bơm rửa có hiệu quả kháng khuẩn tốt hơn 0,12% CHX. Không giống như NaOCI, CHX không có đặc tính hòa tan mô. Vì vậy, NaOCl vẫn được coi là dung dịch bơm rửa chính. Các nghiên cứu lâm sàng về so sánh CHX và NaOCl vẫn đang cho các kết quả mâu thuẫn tùy thuộc vào phương pháp đánh giá (nuôi cấy hay PCR).

Tác dụng lên màng sinh học

NaOCl nồng độ cao (6%) cho thấy tác dụng kháng khuẩn mạnh nhất trên cả màng sinh học non và già. 2% CHX và 2% NaOCl chỉ giết chết 13-15% vi khuẩn màng sinh học 3 tuần tuổi sau 1 phút tiếp xúc.

Tương tác NaOCI và CHX

Mặc dù sự kết hợp các chất bơm rửa có thể nâng cao hiệu quả, nhưng sự xuất hiện thay đổi màu sắc và kết tủa khi kết hợp NaOCl và CHX là một vấn đề. Sự hình thành kết tủa xảy ra ngay lập tức, bao gồm chủ yếu là PCA (para-chloroaniline) - một chất độc hại. Kết tủa này cũng có xu hướng làm tắc các ống ngà.

Giải pháp: Có thể ngăn chặn kết tủa bằng cách dùng axit citric làm chất bơm rửa trung gian, hoặc làm khô ống tủy bằng côn giấy trước khi bơm rửa CHX lần cuối.

Giải pháp khử calci (Loại bỏ lớp mùn ngà)

Cần có cả NaOCI và chất khử vôi hóa để loại bỏ hoàn toàn lớp mùn ngà. Các giải pháp loại bỏ lớp mùn ngà bao gồm axit citric và EDTA.

EDTA

EDTA (axit ethylenediaminetetraacetic) có khả năng chelat và loại bỏ phần khoáng hóa của các lớp mùn ngà bằng cách "cô lập" các ion kim loại như Ca2+.

Ứng dụng trong nội nha: Chỉ riêng EDTA thông thường không thể loại bỏ lớp mùn ngà một cách hiệu quả; một thành phần phân giải protein (ví dụ NaOCl) phải được thêm vào.

EDTA thường được sử dụng ở nồng độ 17%. Nó loại bỏ các lớp mùn trong vòng chưa đầy 1 phút. Quá trình khử vôi hóa tự giới hạn vì chất chelat đã được sử dụng hết.

Tương tác giữa EDTA, NaOCI và CHX:

• EDTA khiến NaOCl mất khả năng hòa tan mô và mất clo tự do. Do đó, EDTA và NaOCl nên được sử dụng riêng biệt.
• Sự kết hợp của CHX và EDTA tạo ra kết tủa màu trắng (muối).

Trình tự bơm rửa khuyến nghị: Sử dụng NaOCl (5,25-6%) trong quá trình sửa soạn. Bơm rửa sau cùng bằng: (i) 17% EDTA trong 2 phút, hoặc (ii) EDTA, sau đó là 2% CHX, hoặc (iii) MTAD, SmearClear hoặc QMiX. Có kết hợp khuấy trộn siêu âm.

Cơ chế MTAD và Tetraclean

MTAD và Tetraclean là hỗn hợp kháng sinh (doxycycline), axit xitric và chất tẩy rửa (Tween 80). MTAD là dung dịch bơm rửa đầu tiên có khả năng loại bỏ lớp mùn ngà và khử trùng hệ thống ống tủy cùng lúc.

• Độc tính tế bào: MTAD dường như ít gây độc tế bào hơn eugenol, paste 3% H2O2, Ca(OH)2, NaOCl 5,25%, Peridex và EDTA.
• Sức căng bề mặt: MTAD có sức căng bề mặt thấp hơn 5,25% NaOCl, 17% EDTA và nước.
• Loại bỏ lớp mùn ngà: MTAD hoạt động tốt hơn EDTA trong việc làm sạch ống ngà khỏi các mảnh vụn ở 1/3 chóp.
• Hiệu quả kháng khuẩn: Kết quả nghiên cứu còn mâu thuẫn, nhưng MTAD được chứng minh là kém hiệu quả hơn NaOCl 6% đối với màng sinh học.
• Đề kháng kháng sinh: Tác dụng kháng khuẩn của MTAD phần lớn là do doxycycline, tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh tại chỗ có nguy cơ gây đề kháng.

Kết luận

Bơm rửa có vai trò quan trọng trong điều trị nội nha thành công. Mục tiêu chính là loại bỏ hoàn toàn mô tủy, vi khuẩn và màng sinh học. Dung dịch bơm rửa được sử dụng phổ biến nhất là sodium hypochlorite (NaOCl). Tuy nhiên, bản thân nó không đủ để làm sạch hoàn toàn.

Để bơm rửa tối ưu, phải sử dụng kết hợp các giải pháp khác nhau (NaOCl kết hợp EDTA/CHX/MTAD). Nha sĩ nên lưu ý về sự tương tác hóa học giữa các dung dịch để tránh làm suy yếu hoạt động của nhau và tạo ra kết tủa có hại (như PCA khi kết hợp NaOCl và CHX trực tiếp). Phát triển một trình tự bơm rửa hợp lý cùng với kích hoạt cơ học là điều bắt buộc.

Nguồn: Cohenca, N. (2014). Disinfection of root canal systems: The treatment of apical periodontitis. John Wiley & Sons, Inc.Chất Bơm Rửa Nội Nha: Cơ Chế & Ứng Dụng Lâm Sàng

Bơm rửa trong nội nha là 1 quy trình sống còn với thành công của điều trị. Bài viết này trình bày các chất bơm rửa nội nha thường gặp.

Natri hypoclorit (NaOCl)

Cơ chế

Khi hypochlorite tiếp xúc với protein của mô, trong thời gian ngắn sẽ hình thành nitơ, formaldehyde và acetaldehyde. Các liên kết peptide bị phá vỡ để hòa tan protein. Trong quá trình này, hydro trong nhóm imino (-NH-) được thay thế bằng clo (-N-Cl-), tạo thành chloramines, chất này đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả kháng khuẩn. Do đó, các mô và mủ hoại tử được hòa tan và chất kháng khuẩn có thể tiếp cận và làm sạch tốt hơn các vùng bị nhiễm trùng. Ngoài ứng dụng làm chất bơm rửa nội nha, NaOCl còn được sử dụng phổ biến để khử protein các mô cứng cho các ứng dụng y sinh.

Estrela đã báo cáo rằng natri hypoclorit thể hiện sự cân bằng động. Natri hypoclorit hoạt động như một dung môi hữu cơ và chất béo, làm phân hủy axit béo và biến chúng thành muối axit béo (xà phòng) và glycerol (rượu), do đó làm giảm sức căng bề mặt của dung dịch còn lại (phản ứng xà phòng hóa).

Natri hypoclorit trung hòa axit amin, tạo thành nước và muối (phản ứng trung hòa). Với sự thoát ra của các ion hydroxyl, độ pH sẽ giảm. Khi clo tan vào nước và tiếp xúc với chất hữu cơ, nó tạo thành axit hypoclorơ. Nó là một axit yếu có công thức hóa học HCIO. HCIO là chất oxi hóa. Axit này hoạt động như một dung môi, giải phóng clo kết hợp với nhóm protein amino tạo thành cloramin (phản ứng clo hóa). Axit hypoclorơ (HOCl-) và ion hypoclorit (OCl) dẫn đến sự thoái hóa và thủy phân axit amin.

Phản ứng clo hóa giữa clo và nhóm amino (NH) tạo thành cloramin gây cản trở quá trình chuyển hóa tế bào. Clo, một chất oxy hóa mạnh, có tác dụng kháng khuẩn bằng cách ức chế các enzyme của vi khuẩn, dẫn đến quá trình oxy hóa không thể đảo ngược của các nhóm SH (nhóm sulfhydryl) của các enzyme thiết yếu của vi khuẩn.

Natri hypoclorit là một bazơ mạnh (pH > 11). Hiệu quả kháng khuẩn của natri hypoclorit, dựa trên độ pH cao (tác dụng của ion hydroxyl), tương tự như cơ chế hoạt động của canxi hydroxit. Độ pH cao của natri hypochlorite cản trở tính toàn vẹn của màng tế bào chất bằng sự ức chế enzyme không thể đảo ngược, những thay đổi sinh tổng hợp trong chuyển hóa tế bào và sự thoái hóa phospholipid được quan sát thấy trong quá trình peroxid hóa lipid.

Nồng độ

Là chất bơm rửa nội nha, NaOCl được sử dụng với nồng độ từ 0,5% đến 6%. Đã có tranh cãi về việc sử dụng natri hypochlorite với nồng độ khác nhau trong quá trình điều trị tủy răng. Một số nghiên cứu trong ống nghiệm đã chỉ ra rằng NaOCl ở nồng độ cao hơn có hiệu quả hơn đối với Enterococcus faecalis và Candida albicans. Ngược lại, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng cả nồng độ thấp và nồng độ cao đều có hiệu quả như nhau trong việc giảm vi khuẩn từ hệ thống ống tủy.

NaOCl ở nồng độ cao hơn có khả năng hòa tan mô tốt hơn; tuy nhiên, ngay cả ở nồng độ thấp hơn khi sử dụng với số lượng lớn nó vẫn có thể có hiệu quả như vậy. Nồng độ NaOCl cao hơn sẽ độc hơn nồng độ thấp; tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu hạn chế của hệ thống ống tủy nên nồng độ cao hơn đã được sử dụng thành công trong quá trình điều trị ống tủy với tỷ lệ rủi ro thấp. Nhìn chung, nếu sử dụng nồng độ thấp hơn để bơm rửa nội tuỷ thì nên sử dụng dung dịch với thể tích cao hơn và trong khoảng thời gian thường xuyên hơn để bù đắp cho những hạn chế của nồng độ thấp.

Sửa soạn kết hợp với chất bơm rửa kháng khuẩn, chẳng hạn như NaOCl, đã được chứng minh là mang lại nhiều mẫu cấy âm tính hơn so với chỉ sửa soạn. Tuy nhiên, ngay cả khi sử dụng NaOCl, việc loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ống tuỷ sau khi sửa soạn vẫn là một mục tiêu khó đạt được. Grossman quan sát khả năng hòa tan mô tủy, báo cáo rằng natri hypochlorite 5% hòa tan mô này trong khoảng từ 20 phút đến 2 giờ. Sự hòa tan mô tủy của bò bằng natri hypochlorite (0,5%, 1,0%, 2,5% và 5,0%) đã được nghiên cứu trong ống nghiệm trong các điều kiện khác nhau. Người ta kết luận rằng:

• Tốc độ hòa tan của các mảnh tủy tỷ lệ thuận với nồng độ của dung dịch và lớn hơn khi không có chất hoạt động bề mặt.
• Sự thay đổi sức căng bề mặt tỷ lệ thuận với nồng độ của dung dịch và lớn hơn trong các dung dịch không có chất hoạt động bề mặt.
• Tăng nhiệt độ của dung dịch, sự hòa tan mô nhanh hơn.
• Phần trăm biến thiên của dung dịch sau khi hòa tan tỷ lệ nghịch với nồng độ ban đầu (nồng độ ban đầu càng lớn thì giá trị giảm độ pH càng nhỏ).

Thời gian tiếp xúc để đạt hiệu quả tối ưu

Có sự khác biệt đáng kể trong y văn về tác dụng kháng khuẩn của NaOCI. Qua thí nghiệm, người ta nhận thấy sự có mặt của chất hữu cơ có ảnh hưởng rất lớn đến hoạt tính kháng khuẩn của NaOCl. Khi các yếu tố gây nhiễu được loại bỏ, người ta chứng minh rằng NaOCl tiêu diệt vi sinh vật mục tiêu một cách nhanh chóng ngay cả ở nồng độ thấp dưới 0,1%. Tuy nhiên, in vivo, sự hiện diện của chất hữu cơ (dịch tiết viêm, tàn dư mô và sinh khối vi sinh vật) tiêu thụ NaOCl và làm suy yếu tác dụng của nó. Vì vậy, việc bơm rửa liên tục và thời gian là những yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả của NaOCl.

Tóm lại, clo chịu trách nhiệm về khả năng hòa tan và kháng khuẩn của NaOCI không ổn định và được tiêu thụ nhanh chóng trong giai đoạn hòa tan mô đầu tiên (có thể trong vòng 2 phút); do đó, việc bổ sung liên tục là điều cần thiết.

Lưu trữ và xử lý

Những điểm sau đây cần được xem xét khi dùng natri hypoclorit:

1. Độ ổn định của dung dịch NaOCl bị giảm do độ pH thấp, sự hiện diện của các ion kim loại, tiếp xúc với ánh sáng, thùng chứa mở và nhiệt độ cao.
2. Để đảm bảo thời hạn sử dụng tốt, dung dịch phải được bảo quản trong hộp kín, tránh ánh sáng, ở nơi mát mẻ.
3. Nếu pha loãng thì nên thực hiện càng sớm càng tốt sau khi mua.
4. Dung dịch thuốc tẩy gia dụng hư hỏng nhanh hơn do không có thêm muối mang lại sự ổn định.
5. Việc thường xuyên mở hộp đựng hoặc không đóng chặt sẽ làm giảm thời hạn sử dụng.
6. Không bao giờ được sử dụng thùng kim loại để đựng natri hypoclorit.
7. Bản chất ăn mòn của natri hypoclorit phải được xem xét trước khi thải bỏ; cần xả một lượng lớn nước xuống cống tại thời điểm xả nước để tránh nguy cơ thủng ống thoát nước.

Tác dụng của NaOCI đối với ngà răng

Ngà răng bao gồm khoảng 22% vật liệu hữu cơ tính theo trọng lượng. Hầu hết trong số này bao gồm collagen loại I. Natri hypochlorite được biết là có khả năng phân mảnh các chuỗi peptide dài và clo hóa các nhóm cuối của protein. Do đó, dung dịch hypochlorite có thể ảnh hưởng đến tính chất cơ học của ngà răng thông qua sự phân hủy các thành phần hữu cơ.

Nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ thuộc nồng độ rõ ràng của dung dịch NaOCl lên các đặc tính cơ học của ngà răng do sự phân hủy của ma trận ngà hữu cơ. Nồng độ natri hypochlorite càng cao thì tác động có hại lên ngà răng (giảm mô đun đàn hồi và độ bền uốn) càng lớn.

Natri hypochlorite thâm nhập vào ống ngà

Độ sâu thâm nhập của hypochlorite thay đổi từ 77 đến 300 µm. Ba thông số ảnh hưởng là nồng độ, thời gian và nhiệt độ. Việc tăng nồng độ từ 1% lên 6% không làm tăng quá 30-50% khả năng thâm nhập. Thời gian tiếp xúc lâu hơn dẫn đến sự thâm nhập sâu hơn, mặc dù tốc độ thâm nhập giảm mạnh theo thời gian. Sự thâm nhập sâu nhất đạt được khi các yếu tố (nhiệt độ, thời gian, nồng độ) hiện diện đồng thời, cho thấy tác động cộng gộp.

Tác dụng lên màng sinh học

Vi khuẩn được tổ chức dưới dạng màng sinh học đã được tìm thấy ở những khu vực không thể tiếp cận được. Phát triển trong môi trường cạnh tranh, các sinh vật trong màng sinh học có xu hướng kháng lại các chất kháng vi sinh vật. Các polyme tích điện âm trong chất nền có thể vô hiệu hóa các tác nhân oxy hóa mạnh.

Clegg và cộng sự báo cáo rằng NaOCl 6% là tác nhân duy nhất có khả năng vừa loại bỏ màng sinh học nhân tạo vừa có khả năng tiêu diệt vi khuẩn. Nồng độ NaOCl càng thấp thì cơ hội sống sót của vi khuẩn càng cao. QMiX và 2% NaOCl tiêu diệt vi khuẩn màng sinh học nhiều hơn tới 12 lần so với 1% NaOCl, 2% CHX và MTAD.

Tăng hiệu quả của NaOCI

Các cách có thể để cải thiện hiệu quả của hypochlorite: tăng độ pH và nhiệt độ, sử dụng kích hoạt siêu âm và kéo dài thời gian làm việc.

Tăng nhiệt độ của natri hypoclorit Việc tăng nhiệt độ có thể mang lại một số lợi ích trong việc tiêu diệt vi khuẩn nhanh hơn. Tuy nhiên, không nên tăng cao hơn nhiệt độ cơ thể quá vài độ vì điều này có thể gây hại cho các tế bào của dây chằng nha chu. Cách tốt nhất để làm nóng NaOCl là thực hiện tại chỗ bằng thiết bị siêu âm. Tác động của sự khuấy trộn đến sự hòa tan mô lớn hơn tác động của nhiệt độ.

Kích hoạt cơ học Việc làm mới dung dịch hypochlorite tại vị trí hòa tan bằng cách khuấy trộn (kích hoạt siêu âm) dẫn đến sự gia tăng rõ rệt hiệu ứng hòa tan mô của hypochlorite.

Ảnh hưởng của NaOCI đến độ bền liên kết

Việc bơm rửa NaOCl dẫn đến giảm độ bền liên kết giữa ngà răng và xi măng nhựa và có thể cần một tác nhân đảo ngược vì khả năng ảnh hưởng đến quá trình trùng hợp của sealer nhựa.

Chlorhexidin (CHX)

Cấu trúc phân tử

CHX thuộc họ kháng khuẩn polybiguanide. CHX là một phân tử bazơ mạnh và ổn định ở dạng muối. Muối CHX digluconate dễ tan trong nước.

Cơ chế

CHX là một chất kháng khuẩn phổ rộng. Do bản chất cation, CHX có khả năng liên kết tĩnh điện với bề mặt tích điện âm của vi khuẩn, làm hỏng các lớp bên ngoài của thành tế bào. Ở nồng độ cao, CHX có tác dụng diệt khuẩn. Ở nồng độ thấp, nó có tác dụng kìm khuẩn.

Substantivity (Tính bám dính và giải phóng kéo dài)

Do bản chất cation, CHX có thể được hấp thụ bởi các chất nền anion. Phản ứng thuận nghịch của sự hấp thu và giải phóng CHX dẫn đến hoạt động kháng khuẩn đáng kể và được gọi là substantivity. Hiệu ứng này phụ thuộc vào nồng độ CHX. Hoạt tính kháng khuẩn còn sót lại của CHX trong hệ thống ống tủy có thể tồn tại đến 12 tuần.

Ứng dụng Clorhexidine trong nội nha

Trong ống tủy bị nhiễm trùng, nó làm giảm vi khuẩn hiệu quả như Ca(OH)2 khi dùng trong 1 tuần. Không giống như Ca(OH)2, CHX có hoạt tính kháng khuẩn đáng kể, nếu được truyền vào ngà răng, có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ống tủy trong thời gian dài.

Chlorhexidine là chất bơm rửa nội nha

Người ta đã chứng minh rằng 2% CHX làm chất bơm rửa có hiệu quả kháng khuẩn tốt hơn 0,12% CHX. Không giống như NaOCI, CHX không có đặc tính hòa tan mô. Vì vậy, NaOCl vẫn được coi là dung dịch bơm rửa chính. Các nghiên cứu lâm sàng về so sánh CHX và NaOCl vẫn đang cho các kết quả mâu thuẫn tùy thuộc vào phương pháp đánh giá (nuôi cấy hay PCR).

Tác dụng lên màng sinh học

NaOCl nồng độ cao (6%) cho thấy tác dụng kháng khuẩn mạnh nhất trên cả màng sinh học non và già. 2% CHX và 2% NaOCl chỉ giết chết 13-15% vi khuẩn màng sinh học 3 tuần tuổi sau 1 phút tiếp xúc.

Tương tác NaOCI và CHX

Mặc dù sự kết hợp các chất bơm rửa có thể nâng cao hiệu quả, nhưng sự xuất hiện thay đổi màu sắc và kết tủa khi kết hợp NaOCl và CHX là một vấn đề. Sự hình thành kết tủa xảy ra ngay lập tức, bao gồm chủ yếu là PCA (para-chloroaniline) - một chất độc hại. Kết tủa này cũng có xu hướng làm tắc các ống ngà.

Giải pháp: Có thể ngăn chặn kết tủa bằng cách dùng axit citric làm chất bơm rửa trung gian, hoặc làm khô ống tủy bằng côn giấy trước khi bơm rửa CHX lần cuối.

Giải pháp khử calci (Loại bỏ lớp mùn ngà)

Cần có cả NaOCI và chất khử vôi hóa để loại bỏ hoàn toàn lớp mùn ngà. Các giải pháp loại bỏ lớp mùn ngà bao gồm axit citric và EDTA.

EDTA

EDTA (axit ethylenediaminetetraacetic) có khả năng chelat và loại bỏ phần khoáng hóa của các lớp mùn ngà bằng cách "cô lập" các ion kim loại như Ca2+.

Ứng dụng trong nội nha: Chỉ riêng EDTA thông thường không thể loại bỏ lớp mùn ngà một cách hiệu quả; một thành phần phân giải protein (ví dụ NaOCl) phải được thêm vào.

EDTA thường được sử dụng ở nồng độ 17%. Nó loại bỏ các lớp mùn trong vòng chưa đầy 1 phút. Quá trình khử vôi hóa tự giới hạn vì chất chelat đã được sử dụng hết.

Tương tác giữa EDTA, NaOCI và CHX:

• EDTA khiến NaOCl mất khả năng hòa tan mô và mất clo tự do. Do đó, EDTA và NaOCl nên được sử dụng riêng biệt.
• Sự kết hợp của CHX và EDTA tạo ra kết tủa màu trắng (muối).

Trình tự bơm rửa khuyến nghị: Sử dụng NaOCl (5,25-6%) trong quá trình sửa soạn. Bơm rửa sau cùng bằng: (i) 17% EDTA trong 2 phút, hoặc (ii) EDTA, sau đó là 2% CHX, hoặc (iii) MTAD, SmearClear hoặc QMiX. Có kết hợp khuấy trộn siêu âm.

Cơ chế MTAD và Tetraclean

MTAD và Tetraclean là hỗn hợp kháng sinh (doxycycline), axit xitric và chất tẩy rửa (Tween 80). MTAD là dung dịch bơm rửa đầu tiên có khả năng loại bỏ lớp mùn ngà và khử trùng hệ thống ống tủy cùng lúc.

• Độc tính tế bào: MTAD dường như ít gây độc tế bào hơn eugenol, paste 3% H2O2, Ca(OH)2, NaOCl 5,25%, Peridex và EDTA.
• Sức căng bề mặt: MTAD có sức căng bề mặt thấp hơn 5,25% NaOCl, 17% EDTA và nước.
• Loại bỏ lớp mùn ngà: MTAD hoạt động tốt hơn EDTA trong việc làm sạch ống ngà khỏi các mảnh vụn ở 1/3 chóp.
• Hiệu quả kháng khuẩn: Kết quả nghiên cứu còn mâu thuẫn, nhưng MTAD được chứng minh là kém hiệu quả hơn NaOCl 6% đối với màng sinh học.
• Đề kháng kháng sinh: Tác dụng kháng khuẩn của MTAD phần lớn là do doxycycline, tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh tại chỗ có nguy cơ gây đề kháng.

Kết luận

Bơm rửa có vai trò quan trọng trong điều trị nội nha thành công. Mục tiêu chính là loại bỏ hoàn toàn mô tủy, vi khuẩn và màng sinh học. Dung dịch bơm rửa được sử dụng phổ biến nhất là sodium hypochlorite (NaOCl). Tuy nhiên, bản thân nó không đủ để làm sạch hoàn toàn.

Để bơm rửa tối ưu, phải sử dụng kết hợp các giải pháp khác nhau (NaOCl kết hợp EDTA/CHX/MTAD). Nha sĩ nên lưu ý về sự tương tác hóa học giữa các dung dịch để tránh làm suy yếu hoạt động của nhau và tạo ra kết tủa có hại (như PCA khi kết hợp NaOCl và CHX trực tiếp). Phát triển một trình tự bơm rửa hợp lý cùng với kích hoạt cơ học là điều bắt buộc.

Nguồn: Cohenca, N. (2014). Disinfection of root canal systems: The treatment of apical periodontitis. John Wiley & Sons, Inc.