Đối với phục hồi đơn lẻ những răng còn sống, phương pháp tiếp cận hiện đại thường là mặt dán sứ. Kỹ thuật dán sứ đã được sử dụng hơn 15 năm và nhiều đánh giá lâm sàng đã cho thấy hiệu suất tuyệt vời về tỷ lệ gãy, rò rỉ, bong tróc và phản ứng của mô mềm so với mão toàn phần truyền thống.

Sự kết hợp giữa sứ và composite cho phép tích hợp tối ưu các đặc tính vật lý, sinh học và thẩm mỹ của vật liệu. Trong số đó, đặc tính kết dính, bảo tồn mô, tính thẩm mỹ và tuổi thọ là rất quan trọng. Quan trọng nhất, phục hồi luôn muốn giống với tình trạng răng tự nhiên từ các góc độ thẩm mỹ, chức năng và cơ sinh học.

Do chỉ định dành cho veneer tiếp tục được mở rộng, việc sử dụng mão răng toàn phần và gắn xi măng truyền thống có xu hướng bị giới hạn ở hai tình huống cụ thể:

1. Phục hồi răng bị hư hỏng nặng.
2. Thay thế các phục hình toàn phần hiện có (Hình 1A-1C, 2A-2B).

Phục hình bằng sứ kim loại mà cổ không chứa kim loại là sự phát triển thành công nhất (đối với sứ kim loại), đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ tối đa. Sườn kim loại mở rộng hay sườn đục có liên quan đến các hiệu ứng quang học không mong muốn ở các mô mềm xung quanh phục hồi. Vấn đề này đặc biệt rõ ràng khi có sự hiện diện của môi trên, có thể tạo ra “hiệu ứng dù” đặc trưng bởi nướu viền màu xám và gai nướu sẫm màu.

Dựa trên khái niệm về khoảng sinh học, một phương pháp tiếp cận có hệ thống được đề xuất để xây dựng “khoảng thẩm mỹ”, bao gồm:

1. Vị trí đặt đường hoàn tất.
2. Làm thấp sườn kim loại.
3. Thiết kế đường hoàn tất thích hợp cho phục hình sứ kim loại.

Tuy nhiên, sự thành công và tích hợp của phục hình không chỉ đơn giản là vấn đề lựa chọn vật liệu (sứ kim loại hay toàn sứ). Nó cũng liên quan đến các giai đoạn chẩn đoán và phục hình tạm – những điều mà tầm quan trọng thường bị đánh giá thấp.

Hình 1. Bệnh nhân có răng cửa bên hình chêm và có mão nhựa trên răng cửa giữa bên phải (A). Mão đã được thay bởi mão sứ kim loại với thiết kế nâng cao – viền sứ mở rộng và hạ sườn kim loại, giúp đường hoàn tất của phục hình có độ truyền sáng tối đa (B). Mão răng, cũng như 2 mặt dán sứ trên răng cửa bên, được gắn bằng composite (C)

Hình 2. Mặc dù có đường hoàn tất trên nướu, mô quanh chóp vẫn bị viêm ở răng cửa giữa bên trái (A). Sức khỏe mô mềm và thẩm mỹ được phục hồi bằng cách cải thiện vệ sinh răng miệng và đặt mão sứ kim loại với đường hoàn tất dưới nướu (B)

Khi được làm đúng cách, phục hình bằng sứ kim loại có thể được sử dụng trong nhiều ứng dụng khác nhau. Hơn nữa, kết quả mang tính thẩm mỹ có thể đạt được nhờ sự tích hợp thích hợp của nhịp cầu kim loại-sứ và các gờ mất răng. Các khía cạnh chính của sự tích hợp này được trình bày trong các phần sau. Tầm quan trọng của thiết kế sườn kim loại xét về khía cạnh sinh học sẽ được thảo luận. Các đặc điểm chiến lược của nhịp cầu và thiết kế vùng kẽ răng cụ thể sẽ bù đắp cho những đặc điểm giải phẫu thiếu sót của mô mềm và các gờ xương mất răng.

Thiết kế sườn sinh học

Hình thái và kích thước của vùng trên mào xương chắc chắn là một trong những thông số quan trọng nhất cần được xem xét trong thiết kế một phục hình cố định. Điều này đã được được chấp nhận rộng rãi kể từ khi có định nghĩa “khoảng sinh học”. Khái niệm này đề cập đến chiều dài của đơn vị nướu – răng. Tôn trọng khoảng sinh học và vị trí đường hoàn tất không chỉ góp phần tối ưu hóa sức khỏe của nướu, mà còn nâng cao tính thẩm mỹ của phục hình. Việc sử dụng hợp lý các nguyên tắc này dẫn đến sự ra đời của khái niệm “khoảng thẩm mỹ”.

Khoảng thẩm mỹ

Hiểu khái niệm về khoảng thẩm mỹ đòi hỏi phải xem xét việc mài răng và đặc biệt là việc đặt các đường hoàn tất. Khoảng sinh học, mô tả vị trí và kích thước của phần mô liên kết bám dính, trước tiên phải được tôn trọng khi đặt chỉ co nướu. Bề mặt lộ ra của chỉ sẽ đóng vai trò làm điểm tham chiếu cho mũi khoan (Hình 3A-3C).

Trong bối cảnh này, áp lực và chấn thương cần được giảm thiểu trong quá trình đặt chỉ. Việc sử dụng kết hợp cây nhét chỉ và cây đo túi (kỹ thuật đặt chỉ bằng hai tay) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho bước này bằng cách phân bổ lực tốt hơn trong quá trình đặt chỉ co nướu (Hình 3B). Tôn trọng khoảng sinh học khi đặt đường hoàn tất sẽ hỗ trợ việc tạo ra một phục hồi có lợi cho sức khỏe nha chu.

Hình 3

Các phục hình tạm thích ứng tốt và có đường viền tốt là những yếu tố then chốt trong quá trình này, cho phép điều hòa các sống hàm mất răng và các răng trụ xung quanh. Trong khi đường viền mặt ngoài và trong phải phù hợp với emergence profile của răng trụ, thì đường viền mặt bên thường phải được sửa đổi để bù đắp cho sự dẹt của gai nướu.

Hiệu ứng dù

Việc phân tích cẩn thận các hiện tượng quang học liên quan đến lâm sàng phải bao gồm các tác động do môi tạo ra, đặc biệt là môi trên (Hình 5), vì nó sẽ ảnh hưởng đáng kể đến sự tương tác của ánh sáng với răng và các mô nâng đỡ (Hình 6 và 7).

Khi môi được banh ra (như trường hợp chụp ảnh trong miệng), phần mở rộng về phía chóp của sườn nói chung sẽ không có tác động mạnh đến đặc tính quang học của mão răng, vì ánh sáng có thể được phân bổ trực tiếp vào các mô (Hình 6A, 8). Tuy nhiên, khi môi trên ở vị trí bình thường, sự khác biệt trở nên đáng kể vì sự xuyên thấu trực tiếp của ánh sáng vào các mô nha chu xung quanh bị ngăn chặn (Hình 6B, 6C, 9).

Ngược lại, một sườn được cắt ngắn không thể hiện cái gọi là “hiệu ứng dù”, ngay cả khi có sự hiện diện của môi, bởi vì sứ bờ vai cho phép ánh sáng xuyên qua gián tiếp (Hình 7B, 10). Điều này cho phép sự truyền sáng qua nướu, thứ có thể bị thiếu hoàn toàn trong ba trường hợp phổ biến:

1. Khi có sườn quá mở rộng về phía chóp (Hình 9);
2. Khi sử dụng phục hình không đủ trong hoặc xi măng đục (Hình 7A);
3. Với sự hiện diện của cùi giả hoặc implant, abutment.

Phần chân răng tự nhiên là vùng phát quang rất tốt. Sự phát huỳnh quang của ngà chân răng góp phần làm sáng chân răng và làm sáng mô nha chu. Việc sử dụng sứ huỳnh quang ở đường hoàn tất là bắt buộc để mô phỏng hiện tượng này. Phục hình cùi giả đúc lớn đặt ra những thách thức đáng kể về độ sáng, bởi vì bờ sứ không bao giờ có thể bù đắp hoàn toàn cho việc thiếu ánh sáng xuyên qua ở chân răng.

Người ta có thể cho rằng mão sứ toàn phần sẽ cho phép phân bổ ánh sáng tối ưu. Điều này chắc chắn đúng đối với các hệ thống mà sườn không phải là sứ đục. Bác sĩ nên luôn quan sát khi làm mão InCeram. Sườn alumina được gia cố không trong suốt và không phát huỳnh quang phải được mở rộng đến tận đường hoàn tất vì mục đích cơ học. Do đó, về mặt hiệu ứng quang học, các đơn vị InCeram có thể giống với sứ-kim loại có sườn kim loại mở rộng (Hình 11A-11B).

Hình 6. Cầu sứ kim loại với sườn mở rộng trên răng trụ, không có sườn kim loại nào lộ ra trên đường hoàn tất (A). Sự tương tác giữa nướu và vùng cổ làm tăng độ tối của mô nướu (B). Gai nướu rất nhạy với “hiệu ứng dù” (C)

Hình 7. “Hiệu ứng dù” trên mão nhựa cũ được gắn bằng xi măng đục (A). Sau khi loại bỏ composite xoang III trên các răng bên cạnh, sự phát sáng của các mô răng R21 đã thay đổi bằng cách gắn mão sứ kim loại (đường hoàn tất sứ) (B)

Hình 8. Khi có môi cao hoặc banh môi để chụp hình trong miệng, ánh sáng đi trực tiếp vào mô nướu, bất kể sườn kim loại mở rộng tới đâu. Không có bóng đen nào hiện lên trên mô mềm.

Hình 9. “Hiệu ứng dù” được tạo ra bởi sự vắng mặt của ánh sáng gián tiếp đi vào mô mềm (đường chấm). Sườn mở rộng hoặc sứ đục có thể gây nên hiện tượng này.

Hình 10. Ánh sáng gián tiếp truyền qua có thể diễn ra khi chân răng tự nhiên phân tán ánh sáng. Hạ sườn kim loại và mở rộng sứ đến đường hoàn tất là cực kỳ quan trọng, giúp nướu có độ sáng.

Hình 11. 6 mão InCeram răng trước với mô mềm phát sáng đủ khi chụp hình trong miệng (banh môi) (A). Tuy nhiên, gai nướu màu xám hiện ra khi có môi trên (B).

Hình 12. Veneer được đặt trên các răng 11-22 (A). Mô mềm khỏe mạnh và có độ sáng ngay cả khi có môi che (B)

Vùng gai nướu rất nhạy cảm với hiệu ứng dù, vì các răng liền kề ngăn cản sự xâm nhập của ánh sáng vào các mô kẽ răng (Hình 6C, 11B). Hiệu ứng tương tự có thể thấy với mão sứ kim loại và mão InCeram (Hình 6C, 11B). Dựa trên những cân nhắc này, người ta có thể dễ dàng nhận ra rằng các mặt sứ dán có đặc tính quang học tuyệt vời và mang lại vẻ ngoài tự nhiên hơn cho các mô mềm (Hình 12A-12B).

Ứng dụng kỹ thuật của khoảng thẩm mỹ

Yêu cầu đầu tiên trong việc áp dụng khoảng thẩm mỹ là tái tạo chính xác nhất có thể các mô mềm ở dấu sau cùng. Giống như khi đặt đường hoàn tất, phương pháp đặt chỉ chấn thương tối thiểu là điều cần thiết. Vật liệu lấy dấu Polyvinylsiloxane được khuyên dùng vì chúng mang lại độ chính xác cho nhiều lần đổ.

Việc sử dụng tối ưu các dấu sau cùng đòi hỏi phải đổ 3 hoặc 4 lần liên tiếp, bao gồm cả việc chế tạo một mẫu hàm chính bổ sung để tái tạo chính xác các mô mềm. Để tạo mẫu này, từng die phải được cắt (Hình 13A) và đặt lại cẩn thận trong dấu (Hình 13B). Lần đổ nền hàm tiếp theo sẽ tạo ra một mẫu hàm có đường viền nướu (Hình 13C). Sườn có thể được thu nhỏ chủ động bằng cách sử dụng nướu thạch cao làm tham chiếu, cùng với hướng ước tính gần đúng của môi trên (Hình 13D-13E).

Hình 13. Sửa soạn mẫu hàm làm việc với sự tái tạo mô mềm chính xác: die gắn với chốt kim loại và gọt để mô tả hình dạng phần cổ chân răng (A). Die sau đó được đặt vào dấu và cố định với pin nằm trong vật liệu lấy dấu; chân răng thạch cao được phủ sáp mỏng (B). Nền hàm được đổ thành 2 lần để rút thanh cố định die ra. Mẫu hàm thu được sẽ có die có thể tháo rời và nướu thạch cao nguyên vẹn (C). Hướng của môi trên được chiếu trên sườn (đường đỏ) sử dụng nướu thạch cao làm hướng dẫn (đường đen) (D). Sườn được mài ngắn tới đường đỏ và phủ bởi lớp màng vàng nhằm làm tăng màu sắc cho kim loại trước khi đắp sứ (E).

Nên sử dụng cùng mẫu hàm trong quá trình đắp sứ, bắt đầu bằng việc đặt sứ bờ vai (Hình 13F). Tuy nhiên, mẫu hàm này không được coi là một bản sao chính xác của cung răng và không nên được sử dụng để điều chỉnh khớp cắn. Thay vào đó, việc điều chỉnh khớp cắn nên được thực hiện bằng cách sử dụng một mẫu hàm không phân đoạn để thể hiện sự tham chiếu chính xác nhất cho mối quan hệ giữa các răng. Quy trình hoàn thiện bề mặt phải được thực hiện sau khi thử.

Điều quan trọng cần lưu ý là các quy trình thử và điều chỉnh khớp cắn rất phức tạp do có sứ bờ vai, vốn rất dễ vỡ nếu phục hình không được gắn chắc chắn. Trong quá trình thử, việc kiểm soát khớp cắn cẩn thận bằng giấy cắn có thể được thực hiện trong miệng. Tuy nhiên, nên mài và định hình lại ngoài miệng để tránh làm nứt viền sứ.

Thiết kế Pontic sửa đổi

Tất cả các nhận định trên đều áp dụng khi xem xét cầu răng trong vùng thẩm mỹ (Hình 14). Theo những yêu cầu cụ thể đối với nhịp cầu, gờ xương lý tưởng sẽ cung cấp hình dạng phù hợp cho thiết kế hình trứng (Ovate pontic) (Hình 15A). Điều này có thể đạt được nếu bác sĩ lâm sàng có thể tác động thành công đến mô hình lành thương mô mềm bên ngoài của vị trí nhổ răng bằng phục hình tạm được thiết kế phù hợp. Tuy nhiên, trên lâm sàng thường có một gờ xương lồi và xẹp (Hình 15B) ngăn cản việc lựa chọn nhịp cầu hình trứng trừ khi thực hiện các thủ thuật chỉnh sửa.

Để tránh vấn đề gần nhau giữa mào xương và nhịp cầu mà không cần dùng đến phẫu thuật chỉnh sửa, thiết kế của nhịp cầu phải được sửa đổi. Nên tạo một nhịp cầu vệ sinh cổ điển (Hình 15C) cho các vùng răng sau. Ở các vùng răng trước, chỉ có nhịp cầu ridge-lap với áp lực nhỏ và chọn lọc được phân bổ trên mặt ngoài sẽ mang lại cho bệnh nhân sự thoải mái tối ưu cũng như kết quả thẩm mỹ hài lòng với sự can thiệp phẫu thuật tối thiểu (Hình 15D, 16A-16C).

Thiết kế này đòi hỏi một phương pháp vệ sinh bằng chỉ nha khoa cụ thể và bàn chải sợi mềm theo “chuyển động chéo” (Hình 17). Kỹ thuật này có thể dễ dàng áp dụng ở vùng phía trước của miệng.

Hình 15. Ovate pontic yêu cầu mào xương phải có dạng lõm (A). Sự sụp gờ xương không thích hợp để làm ovate pontic vì nhịp quá gần xương (B). Dạng nhịp vệ sinh thì phù hợp về chức năng và vệ sinh. Tuy nhiên, khi ở trên mào xương lồi, nó sẽ tạo ra dạng không mong muốn – một khoảng rộng giữa nướu và răng ở mặt trong (C). Nhịp ridge-lap rất dễ để đặt trên mào xương lồi, một lực nhẹ được duy trì chỉ ở mặt ngoài của nướu (D)

Hình 17. Làm vệ sinh ở dưới nhịp ridge-lap có thể không hiệu quả và đau nếu chỉ bị kéo căng và di chuyển ngang (A). Chỉ nha khoa tốt nhất nên đi ở đáy của vùng lõm rồi sau đó kéo theo hướng trong-gần và ngoài-xa, tạo ra dạng “di chuyển chéo” (B)

Thiết kế vùng mặt bên

Hình thái mặt bên của phục hồi cung cấp một đặc tính mà người thực hiện có thể dễ dàng kiểm soát và sẽ nâng cao đáng kể kết quả thẩm mỹ. Khi cấu trúc mô mềm của bệnh nhân được so sánh với một bộ răng nguyên vẹn, có thể thấy rõ gai nướu của bệnh nhân bị dẹt, dẫn đến các tam giác kẽ màu đen khó coi (Hình 18).

Vấn đề này đã thu hút được sự quan tâm của nhiều bác sĩ nha chu và cần nhiều quy trình phẫu thuật tiền phục hình phức tạp khác nhau. Tuy nhiên, những tình huống này cũng có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng phương pháp hợp lý, không phẫu thuật được mô tả dưới đây.

Concept “Mini-wings”

Răng phục hình có thể bù đắp một cách hợp lý những thiếu sót ở mô mềm ở vùng kẽ răng. Tuy nhiên, bề mặt bên và lồi tự nhiên của răng phải được sửa đổi. Để thực hiện điều này, nên kéo dài kẽ răng một chút, vẫn tôn trọng emergence profile của thân răng (Hình 19A). Điểm tiếp xúc kẽ răng trở thành đường tiếp xúc (Hình 19B).

Trên mẫu hàm, vẫn có thể nhìn thấy các hình tam giác nhỏ màu đen, nhưng việc thử trong miệng thường sẽ cho thấy sự tiếp xúc chặt chẽ giữa thân răng và các gai nướu liên quan (Hình 19C). Điều cần lưu ý là phải sử dụng sứ có chroma cao hơn ở vùng kẽ răng. Nếu màu sắc và độ bão hòa của phần mở rộng kẽ răng khác với phần còn lại của thân răng, hình dạng thân răng giải phẫu có thể được bảo tồn “về mặt quang học”. Bộ máy sợi – nướu không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi thiết kế kẽ răng như vậy.

Hình 19. Các mão sứ kim loại gần nhau mô tả cánh nhỏ ở kẽ răng để bù đắp cho sự thiếu hụt gai nướu (A). Sự mở rộng này được thực hiện với sứ có chroma cao nhằm làm giảm lượng răng bị nhìn thấy (B). Hình dáng của mão không đổi, nhưng điểm tiếp xúc bên được thay thế bởi đường tiếp xúc bên, đi từ cạnh cắn tới gai nướu (C).

Khái niệm tương tự này cũng có thể áp dụng cho mặt dán mỏng, đặc biệt khi xem xét việc đóng kín khe hở. Tuy nhiên, việc sửa soạn bằng mặt dán truyền thống phải được sửa đổi: cần phải sửa soạn vùng kẽ răng rộng hơn để cho phép kỹ thuật viên tạo ra vùng kẽ răng nhô ra dần dần.

Kết luận

Do sự phát triển của nha khoa dán, sứ-kim loại có xu hướng được thay thế bằng phục hình sứ dán. Tuy nhiên, phục hình bằng sứ kim loại vẫn là kỹ thuật được lựa chọn để thực hiện các FPD. Các khái niệm tối ưu hóa về sứ kim loại đã mang đến những giải pháp mới, thẩm mỹ hơn thông qua mài ngắn sườn kim loại và sứ bờ vai mở rộng.

Kết quả phục hồi có đặc điểm cải thiện “khoảng thẩm mỹ”, cho phép tương tác tối ưu của ánh sáng với răng trước và các mô nâng đỡ chúng, đồng thời ngăn chặn “hiệu ứng dù” của môi. Trong trường hợp có các gờ mất răng phía trước bị xẹp và lồi, nên sử dụng nhịp cầu theo gờ. Ở vùng kẽ răng, khái niệm về cánh nhỏ kẽ răng (Mini-wings) đại diện cho một câu trả lời đơn giản cho cấu trúc mô mềm có vấn đề của các trường hợp phục hình.

Nguồn tham khảo: Magne, P., Magne, M., & Belser, U. (1999). The esthetic width in fixed prosthodontics. Journal of prosthodontics: official journal of the American College of Prosthodontists, 8 (2), 106–118.

Tự học RHM

• Website: https://tuhocrhm.com/
• Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
• Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/