Thuốc Đặt Trong Ống Tủy: Cơ Chế, Tác Dụng và Chỉ Định Lâm Sàng

Thuốc đặt trong ống tủy là một phần quan trọng của quá trình khử khuẩn nội nha, đặc biệt là ở những răng có nhiễm trùng quanh chóp.

Canxi hydroxit (Calcium Hydroxide)

Thành phần hóa học và hoạt động

Canxi hydroxit được đưa vào nội nha như một chất che tủy trực tiếp (Hermann 1920). Nó là một loại bột màu trắng không mùi có công thức hóa học Ca(OH)2 và trọng lượng phân tử 74,08. Nó có độ hòa tan thấp trong nước (khoảng 1,2 g L-¹ ở 25 °C), độ hòa tan này giảm khi nhiệt độ tăng. Độ hòa tan thấp này là một đặc điểm lâm sàng hữu ích vì nó có thời gian tiếp xúc trực tiếp với chất lỏng từ các mô sống dài. Bột nguyên chất có độ pH cao (khoảng 12,5-12,8). Vật liệu này được phân loại về mặt hóa học là bazơ mạnh, tác dụng chính của nó đến từ sự phân ly ion của các ion Ca2+ và OH- và tác động của chúng lên các mô sống, tạo ra cảm ứng lắng đọng mô cứng và có tính kháng khuẩn và có thể dùng để làm thuốc đặt trong ống tủy.

Khi Ca(OH)2 tiếp xúc với các ion carbon dioxide (CO2) hoặc cacbonat (CO3) trong mô sinh học, sự phân ly của nó dẫn đến sự hình thành canxi cacbonat (CaCO3) và tiêu thụ các ion Ca2+. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng sau 30 ngày tiếp xúc với carbon dioxide, Ca(OH)2 vẫn duy trì độ pH được cho là có tính diệt khuẩn trong ống tủy. Lượng Ca(OH)2 chuyển hóa thành canxi cacbonat dao động từ 5±1% đến 11±1% và không đủ để ảnh hưởng đến tính chất của canxi hydroxit.

Tóm lại: Canxi hydroxit là một loại bột màu trắng không mùi và được phân loại về mặt hóa học là bazơ mạnh; khi tiếp xúc với chất lỏng nước, nó phân ly thành canxi và ion hydroxyl.

Cơ chế

Hoạt tính kháng khuẩn Hoạt tính kháng khuẩn của Ca(OH)2 có liên quan đến việc giải phóng các ion hydroxyl trong môi trường nước. Các ion hydroxyl là các gốc tự do có tính oxy hóa cao, có khả năng phản ứng cực cao với một số phân tử sinh học. Tác dụng gây chết của các ion hydroxyl lên tế bào vi khuẩn có lẽ là do các cơ chế sau:

• Tổn thương màng tế bào chất của vi khuẩn;
• Biến tính protein;
• Tổn thương DNA.

Độ pH của màng tế bào chất bị thay đổi do nồng độ cao của các ion hydroxyl tác động lên protein của màng. Độ pH cao làm thay đổi tính toàn vẹn của màng tế bào chất thông qua tổn thương hóa học đối với các thành phần hữu cơ, phá hủy phospholipid (phản ứng xà phòng hóa).

Hoạt động khoáng hóa Khi được sử dụng làm chất che tủy và trong các trường hợp tạo chóp, canxi hydroxit có thể tạo ra hàng rào vôi hóa. Do độ pH cao, một lớp hoại tử bề mặt xảy ra trong tủy ở độ sâu lên tới 2 mm. Ngoài lớp này, chỉ thấy phản ứng viêm nhẹ và có thể hình thành mô cứng. Nhóm hydroxyl cung cấp môi trường kiềm, khuyến khích quá trình sửa chữa. Độ pH kiềm trung hòa axit lactic từ các hủy cốt bào và kích hoạt các phosphatase kiềm có vai trò quan trọng trong việc hình thành mô cứng (hydroxyapatite).

Tác dụng của chất mang

Chất dẫn trộn với bột Ca(OH)2 đóng vai trò quan trọng vì chúng xác định tốc độ phân ly ion khiến cho hỗn hợp paste được hòa tan và tiêu ở nhiều mức độ khác nhau. Độ nhớt càng thấp thì độ phân ly ion càng cao.

Có ba loại chất mang chính:

1. Các chất tan trong nước: Nước, nước muối, dung dịch gây tê, carboxymethylcellulose. Giải phóng ion nhanh chóng.
2. Các chất nhớt: Glycerine, polyethylene-glycol (PEG), propylene glycol. Giải phóng ion chậm hơn và kéo dài thời gian tác dụng, giảm số lần hẹn.
3. Các chất mang làm từ dầu: Dầu ô liu, dầu silicon, long não, eugenol. Ứng dụng hạn chế vì khó loại bỏ, để lại cặn ảnh hưởng đến sự bám dính của sealer.

Lưu ý: Độ nhớt của paste có thể ảnh hưởng đến hoạt tính kháng khuẩn. Hỗn hợp quá đặc làm giảm đáng kể hoạt tính kháng khuẩn so với hỗn hợp mỏng.

Khuếch tán ion hydroxyl qua ngà răng

Để canxi hydroxit hoạt động hiệu quả, các ion hydroxyl phải có khả năng khuếch tán qua ngà răng. Các nghiên cứu cho thấy các ion hydroxyl có nguồn gốc từ Ca(OH)2 khuếch tán trong vài giờ vào ngà răng bên trong, nhưng cần 1-7 ngày để đạt đến lớp ngà răng bên ngoài và 2-3 tuần để đạt mức cao nhất. Sự khuếch tán xảy ra nhanh hơn và đạt mức cao hơn ở cổ răng (nơi ống ngà to hơn) so với ở chóp. Rửa ống tủy bằng EDTA 17% và NaOCl 6% trước khi đặt thuốc giúp loại bỏ lớp mùn, cho phép khuếch tán ion lớn nhất.

Nghiên cứu kết quả lâm sàng khi sử dụng Ca(OH)2

Điều trị tủy một lần mang lại lợi ích về thời gian và ngăn ngừa tái nhiễm khuẩn. Răng tủy sống nên được điều trị một lần. Tuy nhiên, với răng tủy hoại tử có viêm quanh chóp, việc điều trị một hay nhiều lần vẫn còn tranh cãi.

Các nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ đau sau phẫu thuật giữa hai phương pháp. Về tỷ lệ thành công:

• Một số nghiên cứu cho thấy điều trị hai lần (băng Ca(OH)2 ít nhất 1 tuần) giúp tăng tỷ lệ lành thương thêm 10% nhờ tác dụng khử trùng bổ sung.
• Ngược lại, nhiều đánh giá hệ thống và thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây lại không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả lành thương trên X-quang giữa điều trị một lần và nhiều lần.

Các thuốc đặt trong ống tủy khác

Trước đây, aldehyd (formocresol) và phenol đã được sử dụng nhưng hiện bị loại bỏ do độc tính cao, có khả năng gây dị ứng và ung thư. Hiện nay, ngoài Ca(OH)2, các thuốc khác được cân nhắc bao gồm chlorhexidine và kháng sinh.

Chlorhexidine (CHX)

Chlorhexidine là một bis-biguanide cation, có hiệu quả cao đối với vi khuẩn gram dương, gram âm và nấm men (đặc biệt là E. faecalis). Đặc tính nổi bật của CHX là tính bám dính (substantivity) vào mô và giải phóng chậm, ít gây kích ứng. Tuy nhiên, nó không hòa tan được mô tủy.

Trong ống tủy, CHX 2% (dạng gel hoặc lỏng) cho kết quả khử trùng tốt. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ giảm đau hay kết quả lành thương dài hạn khi so sánh CHX với Ca(OH)2.

Sự kết hợp của canxi hydroxit với chlorhexidine: Dù được kỳ vọng tạo ra tác dụng hiệp đồng, các nghiên cứu chỉ ra rằng việc bổ sung CHX vào paste Ca(OH)2 không làm tăng khả năng kháng khuẩn. Độ pH kiềm cao (12,5) của Ca(OH)2 làm khử proton của CHX, dẫn đến kết tủa và làm giảm hoạt tính kháng khuẩn của CHX. Do đó, sự kết hợp này là không cần thiết.

Thuốc kháng sinh

Việc sử dụng kháng sinh tại chỗ trong nội nha gặp nhiều hạn chế:

• Nguy cơ nhạy cảm/dị ứng: Đặc biệt với penicillin, cephalosporin.
• Kháng thuốc: Vi khuẩn có thể phát triển gen kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị sau này.
• Phổ hạn chế: Không một loại kháng sinh nào tiêu diệt được toàn bộ hệ vi sinh vật đa dạng trong ống tủy.

Một số chế phẩm từng được dùng như Ledermix (tetracycline + corticoid), MTAD (doxycycline), Odontopaste (clindamycin + corticoid). Paste 3 kháng sinh (Minocycline, metronidazole, ciprofloxacin) chủ yếu được dùng trong các thủ thuật nội nha tái tạo cho răng chưa trưởng thành. Nhìn chung, việc lạm dụng kháng sinh đặt ống tủy không được khuyến khích so với các chất sát khuẩn thông thường.

Điều trị nội nha trong một lần hoặc nhiều lần

Bất cứ khi nào có thể, những răng sống không bị nhiễm trùng nên được điều trị trong một lần hẹn. Răng bị nhiễm trùng, đặc biệt nếu có viêm nha chu quanh chóp, có thể cần tiếp cận khác nhau. Vi khuẩn còn sót lại được phát hiện ở 40-60% ống tủy ngay cả sau khi sửa soạn và bơm rửa kỹ.

Nhiều nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn cho thấy điều trị hai lần (với thuốc băng Ca(OH)2) mang lại kết quả lành thương cao hơn đáng kể trong các ca hoại tử. Tuy nhiên, nên tránh kéo dài quá hai lần hẹn vì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ cấp và làm yếu răng.

Các chỉ định khác cho thuốc đặt trong ống tủy

• Ngăn ngừa nhiễm trùng ống tủy: Hoạt động như hàng rào lý hóa giữa các lần hẹn để chống lại vi khuẩn rò rỉ qua phục hình tạm.
• Kiểm soát đau: Corticosteroid có thể dùng để giảm viêm cho răng tủy sống (không nhiễm trùng) giữa các lần hẹn để tránh bùng phát đau.
• Kiểm soát dịch dai dẳng: Ống tủy "chảy nước" (tiết dịch liên tục) thường do nhiễm trùng chóp hoặc lỗ chóp mở quá lớn. Thuốc băng giúp tiêu diệt vi khuẩn còn sót lại, từ đó giảm viêm và ngưng tiết dịch.
• Cải thiện sự sạch sẽ của ống tủy: Ca(OH)2 hòa tan mô hữu cơ, giúp làm sạch các vùng giải phẫu phức tạp (eo thắt, nội tiêu) mà dụng cụ không chạm tới được, tạo điều kiện cho NaOCl ở lần hẹn sau hoạt động tốt hơn.
• Kiểm soát tiêu do viêm: Ngoại tiêu do viêm (sau chấn thương) cần băng Ca(OH)2 lâu dài để diệt khuẩn trong ống ngà, ngăn chặn quá trình tiêu chân răng.
• Cảm ứng hình thành mô cứng: Dùng trong thủ thuật đóng chóp (Apexification) cho răng chưa trưởng thành tủy hoại tử, giúp tạo hàng rào mô cứng ở chóp.

Quy trình lâm sàng được đề xuất

Các trường hợp không nhiễm trùng (Tủy sống): Hoàn thành làm sạch, tạo hình và trám bít trong cùng một lần hẹn. Nếu không kịp thời gian, băng Ca(OH)2 hoặc thuốc chống viêm (corticosteroid) và trám bít ở lần sau.

Các trường hợp nhiễm trùng (Hoại tử hoặc điều trị lại): Tốt nhất nên điều trị trong hai lần hẹn.

• Lần 1: Làm sạch, tạo hình, bơm rửa nhiều bằng NaOCl. Loại bỏ lớp mùn ngà bằng EDTA. Có thể dùng siêu âm hoặc CHX lần cuối. Đặt thuốc Ca(OH)2 và trám tạm kín.
• Lần 2: Tháo bỏ băng thuốc Ca(OH)2, bơm rửa sạch và tiến hành trám bít ống tủy vĩnh viễn.

Nguồn:

1. Cohenca, N. (2014). Disinfection of root canal systems: The treatment of apical periodontitis. John Wiley & Sons, Inc.
2. Mohammadi, Z., & Dummer, P. M. (2011). Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International endodontic journal.