Căn nguyên

Rối loạn dời đĩa là kết quả của sự giãn dây chằng bao khớp và dây chằng đĩa cùng với sự mỏng đi của đĩa khớp. Những thay đổi này thường là do chấn thương vĩ mô hoặc vi mô. Chấn thương mạnh thường được báo cáo trong bệnh sử, trong khi chấn thương vi mô có thể không được bệnh nhân chú ý. Các nguồn vi chấn thương thường gặp là chấn thương do thiếu oxy-tái tưới máu, chứng nghiến răng, và tình trạng mất ổn định khớp cắn (Hình 13-3).

Một số nghiên cứu gợi ý rằng tình trạng khớp cắn hạng II chi 2 thường liên quan đến sự bất ổn định trong khớp cắn và do đó là một yếu tố căn nguyên liên quan đến rối loạn dời đĩa. Vì không phải tất cả các nghiên cứu đều ủng hộ mối quan hệ này nên các yếu tố khác phải được xem xét. Sự bất ổn định trong khớp cắn cộng với tải trọng khớp dường như kết hợp với nhau như những yếu tố căn nguyên trong một số rối loạn sắp xếp đĩa đệm.

Một khái niệm khác phải được đánh giá cao là có lẽ rối loạn thực sự bắt đầu ở cấp độ tế bào và sau đó tiến triển đến những thay đổi tổng thể được nhìn thấy trên lâm sàng. Nói cách khác, tải trọng bất thường và kéo dài của các mô khớp vượt quá khả năng chức năng của các mô khớp và sự cố bắt đầu xảy ra (tổn thương do thiếu oxy tái tưới máu). Khi vượt quá giới hạn chức năng, các sợi collagen trở nên phân mảnh, dẫn đến giảm độ cứng của mạng lưới collagen. Điều này cho phép gel proteoglycan-nước phồng lên và tràn vào không gian khớp, dẫn đến mềm bề mặt khớp. Sự mềm hóa này được gọi là chondromalacia.

Các giai đoạn đầu của chondromalacia có thể đảo ngược nếu giảm lượng tải quá mức. Tuy nhiên, nếu tải tiếp tục vượt quá khả năng của các mô khớp, những thay đổi không thể đảo ngược có thể xảy ra. Các vùng fibrillation có thể bắt đầu phát triển, dẫn đến sự thô ráp của các bề mặt khớp. Điều này làm thay đổi các đặc tính ma sát của bề mặt và có thể dẫn đến dính các bề mặt khớp, gây ra những thay đổi trong cơ chế chuyển động của đĩa. Việc tiếp tục dính và/hoặc thô ráp dẫn đến căng dây chằng đĩa trong quá trình vận động và cuối cùng là di lệch đĩa. Trong tình huống này, chấn thương là nguyên nhân gây ra sự dịch chuyển đĩa.

Bệnh sử

Khi chấn thương là căn nguyên, bệnh nhân sẽ thường nhớ một sự kiện dẫn đến rối loạn, chẳng hạn như tai nạn xe hoặc cú đánh vào mặt. Bệnh nhân cũng sẽ báo cáo về sự hiện diện của các âm thanh khớp (tiếng kêu lục cục) và thậm chí có thể báo cáo cảm giác vướng/khấc khi mở miệng. Sự hiện diện của cơn đau liên quan đến rối loạn chức năng này là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng.

Đặc điểm lâm sàng

Khám lâm sàng cho thấy một phạm vi cử động tương đối bình thường với sự hạn chế chỉ xảy ra liên quan đến cơn đau. Sự chuyển động của đĩa có thể được cảm nhận bằng cách sờ nắn các khớp trong quá trình mở và đóng. Sự lệch trong đường há miệng (deviation) là phổ biến.

Điều trị chính

Điều trị cho tình trạng lệch đĩa là thiết lập lại mối quan hệ bình thường của đĩa và lồi cầu. Mặc dù nghe có vẻ dễ dàng, nhưng thực tế không như vậy. Trong suốt 40 năm qua, cách tiếp cận của ngành nha khoa đối với việc quản lý các rối loạn đĩa đã thay đổi rất nhiều. Vào đầu những năm 1970, Farrar đưa ra khái niệm về khí cụ định vị phía trước (Hình 13-5).

Khí cụ này cung cấp một mối quan hệ khớp cắn yêu cầu hàm dưới phải được duy trì ở vị trí phía trước. Khí cụ đặt khớp cắn ở vị trí hơi nhô ra nhằm cố gắng thiết lập lại mối quan hệ đĩa – lồi cầu. Điều này thường đạt được trên lâm sàng bằng cách theo dõi tiếng kêu khớp. Vị trí phía trước của lồi cầu là vị trí tối thiểu để loại bỏ âm thanh khớp được chọn. Mặc dù việc loại bỏ tiếng kêu khớp không phải lúc nào cũng biểu hiện việc lui đĩa thành công, nhưng đó là một điểm tham chiếu lâm sàng tốt để bắt đầu điều trị.

Các tác giả trước đó đã khuyến nghị sử dụng kỹ thuật chụp khớp, chụp cắt lớp vi tính và gần đây là chụp cộng hưởng từ (MRI) để hỗ trợ thiết lập mối quan hệ đĩa đệm-lồi cầu tối ưu cho việc chế tạo khí cụ. Ý tưởng đằng sau khí cụ định vị phía trước là định vị lại lồi cầu trở lại trên đĩa (“bắt lại đĩa” - recapture the disc).

Ban đầu người ta đề xuất rằng khí cụ này được đeo 24 giờ một ngày trong thời gian từ 3 đến 6 tháng. Khi các khí cụ định vị phía trước được sử dụng lần đầu tiên, người ta phát hiện ra rằng chúng hữu ích ngay lập tức trong việc giảm các triệu chứng đau khớp bằng cách cải thiện mối quan hệ đĩa lồi cầu, làm giảm tải trên các mô sau đĩa. Khi khí cụ giảm các triệu chứng thành công, một câu hỏi điều trị chính trở thành “Nên làm gì tiếp theo?”

Một số bác sĩ cho rằng hàm dưới cần phải được duy trì vĩnh viễn ở vị trí phía trước này thông qua các thủ thuật nha khoa (phục hình, chỉnh nha). Những người khác cảm thấy rằng một khi dây chằng đĩa được sửa chữa, hàm dưới phải được trả về vị trí ổn định về cơ xương và đĩa sẽ vẫn ở vị trí thích hợp.

Tuy nhiên, sự phù hợp của một phương thức điều trị cần thu được từ các nghiên cứu dài hạn. Bốn mươi bệnh nhân với các biến dạng khác nhau của phức hợp đĩa – lồi cầu được đánh giá 2,5 năm sau liệu pháp định vị trước. Báo cáo cho thấy 66% bệnh nhân vẫn còn âm thanh khớp, nhưng chỉ 25% vẫn còn đau. Nếu sự hiện diện của các âm thanh khớp không có triệu chứng không phải là dấu hiệu của việc điều trị thất bại, tỷ lệ thành công đối với các khí cụ định vị phía trước lên tới 75%.

Quan điểm hiện đại về Âm thanh khớp (Tiếng kêu lục cục)

Như đã nêu, âm thanh khớp rất phổ biến trong dân số nói chung. Trong hầu hết các trường hợp, chúng dường như không liên quan đến đau hoặc giảm vận động khớp.

Một nghiên cứu dài hạn của Magnusson và cộng sự trên đối tượng 15 tuổi và sau đó đánh giá lại ở tuổi 20 cho thấy:

• Trong 35 đối tượng có tiếng kêu khớp ban đầu, 46% đã tự biến mất ở tuổi 20 mà không cần điều trị.
• Ngược lại, 50% đối tượng không có tiếng kêu ban đầu lại xuất hiện tiếng kêu ở tuổi 20.

Các tác giả kết luận rằng âm thanh khớp đến và đi và thường không liên quan đến các triệu chứng ở hệ thống nhai. Một nghiên cứu quan trọng khác của de Leeuw cho thấy 30 năm sau xử trí không phẫu thuật, âm thanh khớp vẫn tồn tại ở 54% bệnh nhân nhưng không ai trong số họ cảm thấy khó chịu hay rối loạn chức năng.

Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy rằng việc cố gắng điều trị chỉ để loại bỏ âm thanh TMJ thường không mang lại thành công lâu dài (tỷ lệ tái phát tiếng kêu từ 30% - 58% dù là điều trị bằng khí cụ, chỉnh nha, phục hình hay phẫu thuật). Tuy nhiên, khí cụ định vị phía trước lại rất hữu ích trong việc giảm đau (thành công ở 75% bệnh nhân).

Cơ chế thích nghi của mô sau đĩa

Ở nhiều bệnh nhân, việc đẩy hàm dưới ra phía trước trong một khoảng thời gian sẽ ngăn cản lồi cầu chèn ép lên vùng mô sau đĩa (nơi chứa nhiều mạch máu và thần kinh). Đây là lời giải thích cho việc giảm đau nội khớp gần như ngay lập tức.

Trong quá trình này, các mô sau đĩa trải qua những thay đổi thích nghi: chúng trở nên xơ hóa và vô mạch (tạo thành pseudodisc). Khi lồi cầu quay trở lại hõm khớp, nó sẽ khớp với các mô sau đĩa đã thích nghi này. Quá trình chịu lực có thể diễn ra mà không gây đau đớn, mặc dù đĩa khớp thực sự vẫn đang bị dời. Kết quả là một khớp không đau, có thể tiếp tục tạo tiếng kêu khi lồi cầu chuyển động.

Biến chứng của khí cụ định vị phía trước

Việc sử dụng liên tục liệu pháp khí cụ định vị trước 24/24h có thể dẫn đến biến chứng cắn hở phía sau. Đây ban đầu là kết quả của sự co thắt cơ (myostatic contracture) có thể hồi phục của cơ chân bướm ngoài bó dưới. Khi tình trạng này xảy ra, việc kéo dài cơ dần dần có thể được thực hiện bằng cách chuyển khí cụ định vị phía trước thành khí cụ ổn định, hoặc giảm dần việc sử dụng khí cụ (Hình 13-10).

Sơ lược về điều trị dời đĩa có hồi phục

Mục tiêu hợp lý của liệu pháp điều trị là giảm đau trong khớp, không tạo lại vị trí đĩa.

1. Một khí cụ ổn định nên được ưu tiên sử dụng trước, vì các tác động bất lợi lâu dài đến khớp cắn sẽ được giảm thiểu.
2. Khi khí cụ ổn định không hiệu quả, mới chế tạo khí cụ định vị phía trước.
3. Bệnh nhân nên được hướng dẫn chỉ đeo khí cụ vào ban đêm khi ngủ và chỉ dùng vào ban ngày khi thực sự cần thiết để giảm triệu chứng. Việc sử dụng bán thời gian này sẽ giảm thiểu cắn hở sau.
4. Khi các triệu chứng thuyên giảm (thường mất 8-10 tuần để mô thích nghi), bệnh nhân được khuyến khích giảm dần việc sử dụng khí cụ.
5. Hầu hết bệnh nhân có thể bỏ hẳn khí cụ mà không cần bất kỳ can thiệp nha khoa nào thay đổi khớp cắn (phục hình, chỉnh nha).

Liệu pháp hỗ trợ

Bệnh nhân cần được thông báo và giáo dục về cơ chế của rối loạn và quá trình thích ứng là điều cần thiết để điều trị thành công.

• Chế độ ăn: Nên khuyến khích thức ăn mềm, nhai chậm và cắn nhỏ. Bệnh nhân cần được dặn dò giảm tải khớp bất cứ khi nào có thể.
• Thuốc: Nếu nghi ngờ bị viêm, NSAID nên được kê đơn.
• Vật lý trị liệu: Có thể dùng nhiệt ẩm hoặc chườm đá. Các bài tập vận động chủ động thường không hữu ích vì gây đau thêm. Các cử động hàm thụ động hoặc thao tác đánh lạc hướng của chuyên gia vật lý trị liệu có thể hỗ trợ.
• Thay đổi hành vi: Kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất (giữ môi chạm nhẹ, răng cách xa nhau, không nghiến/cắn chặt răng). Những kỹ thuật này làm giảm tải cho khớp và điều hòa hệ thần kinh trung ương.

Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.