Trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp điều trị nào, răng phải được đánh giá kỹ lưỡng. Mỗi răng phải được kiểm tra riêng lẻ và trong bối cảnh đóng góp của nó vào kế hoạch điều trị và phục hồi tổng thể. Đánh giá này bao gồm đánh giá nội nha, nha chu, cơ sinh học và thẩm mỹ. Việc lập kế hoạch phục hồi răng nội nha gồm tất cả các yếu tố lâm sàng và cơ sinh học cũng như các vật liệu và quy trình khác nhau.

(Trong bài viết mình sẽ dùng thuật ngữ lõi - core nhằm chỉ những tái tạo trên thân răng để thay thế phần bị mất chất)

Đánh giá trước điều trị

Đánh giá nội nha

Việc kiểm tra trước khi phục hồi nên bao gồm việc kiểm tra chất lượng điều trị nội nha hiện có. Không nên đặt các phục hình mới, đặc biệt là các phục hình phức tạp, trên các răng trụ có tiên lượng nội nha không cao. Điều trị nội nha được chỉ định cho những răng có dấu hiệu X quang của viêm quanh chóp hoặc có triệu chứng lâm sàng của viêm.

Việc phục hồi răng nội nha cần có chốt, khoảng đặt chốt được chuẩn bị bằng cách loại bỏ gutta-percha khỏi ống tủy. Các ống tủy được trám bít bằng côn bạc hoặc vật liệu trám bít không phù hợp khác nên được điều trị nội nha lại trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp phục hồi nào. Bởi vì khả năng mô quanh chóp lành lại sau khi điều trị nội nha lại là khá cao nên cơ hội giữ được một răng được phục hồi tốt theo thời gian là rất lớn.

Đánh giá nha chu

Duy trì sức khỏe nha chu cũng rất quan trọng đối với sự thành công lâu dài của răng được điều trị nội nha. Do đó, tình trạng nha chu của răng phải được xác định trước khi bắt đầu điều trị và phục hồi răng nội nha. Các điều kiện sau đây được coi là quan trọng để điều trị thành công:

• Mô nướu khỏe mạnh
• Cấu trúc xương bình thường và mức độ bám dính tốt cho sức khỏe nha chu
• Duy trì khoảng sinh học và tác dụng của ferrule trước và sau giai đoạn nội nha và phục hồi

Nếu một hoặc nhiều điều kiện nói trên không được đáp ứng (do bệnh lý có sẵn hoặc khiếm khuyết về cấu trúc), thì sự thành công hoặc thậm chí tính khả thi của điều trị có thể bị ảnh hưởng. Đôi khi cần phải nhổ bỏ những răng yếu và thay thế bằng implant nha khoa thay vì liệu pháp phục hình thông thường.

Đánh giá cơ sinh học

Tất cả các vấn đề trước đó, từ sâu răng hoặc chấn thương ban đầu đến điều trị tủy, đều ảnh hưởng đến tình trạng cơ sinh học của răng cũng như việc lựa chọn vật liệu và quy trình phục hồi. Tình trạng cơ sinh học có thể đưa đến quyết định nhổ những răng bị mất chất nghiêm trọng, không xứng đáng được điều trị rộng và có xác suất thành công thấp. Các yếu tố lâm sàng quan trọng bao gồm:

• Số lượng và chất lượng cấu trúc răng còn lại
• Vị trí giải phẫu của răng
• Lực nhai lên răng
• Yêu cầu phục hồi của răng

Răng có cấu trúc răng còn lại tối thiểu có nguy cơ cao mắc các biến chứng lâm sàng sau:

• Gãy chân
• Rò rỉ vùng chóp-cổ
• Sâu răng tái phát
• Bị sút hoặc mất lõi (core)/phục hồi
• Tổn thương nha chu do xâm lấn khoảng sinh học

Số lượng và chất lượng của nền răng còn lại quan trọng hơn nhiều đối với tiên lượng lâu dài của răng được phục hồi so với bất kỳ đặc tính vật liệu nào. Phải cân nhắc rằng không có vật liệu phục hồi nào có thể thực sự thay thế được ngà răng hoặc men răng, và một lượng cấu trúc nguyên vẹn tối thiểu là bắt buộc để duy trì răng. Sự hiện diện của các răng liền kề khỏe mạnh (để có thể làm cầu răng) hoặc lựa chọn implant là những yếu tố bổ sung cần được phân tích.

Vị trí răng, lực nhai, và lực cận chức năng

Răng phải chịu lực dọc theo trục và không theo trục theo chu kỳ. Răng và các phục hồi liên quan phải chống lại các lực này để hạn chế những hư hại tiềm ẩn như mòn hoặc gãy. Mức độ và hướng của lực phụ thuộc vào vị trí của răng trên cung răng, sơ đồ khớp cắn và trạng thái chức năng của bệnh nhân.

Trong hầu hết các sơ đồ khớp cắn, răng trước bảo vệ răng sau khỏi lực bên thông qua hướng dẫn trước bên. Với hướng dẫn về phía trước rất dốc và độ cắn phủ sâu, các răng trước hàm trên đang chịu lực đưa ra trước và lực bên cao hơn. Do đó, việc phục hồi các răng trước bị tổn thương cần được thiết kế để chống lại sự uốn cong.

Răng sau thường chịu nhiều lực dọc hơn, đặc biệt khi duy trì sự dẫn hướng của răng nanh và răng trước; chúng cũng chịu tải trọng nhai lớn hơn răng trước. Lực cắn trung bình thay đổi từ 25-75 N ở vùng trước và từ 40-125 N ở vùng răng sau. Những lực đó có thể dễ dàng đạt tới 1000 N hoặc cao hơn trong trường hợp có lực cận chức năng (nghiến răng, cắn chặt răng), cho thấy mức độ phá hủy tiềm tàng đối với răng yếu, dễ gãy.

Nhìn chung, chiến lược hiện đại tập trung vào việc bảo tồn mô và sử dụng chất dán để ổn định phục hồi răng nội nha. Tuy nhiên, trong một số điều kiện nhất định như giảm khả năng nâng đỡ răng, vật liệu thông thường (đúc) không hề lỗi thời.

Đánh giá thẩm mỹ và yêu cầu của bệnh nhân

Răng trước, răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất hàm trên cùng với nướu xung quanh tạo nên vùng thẩm mỹ của miệng. Những thay đổi về màu sắc hoặc độ trong của cấu trúc răng, cùng với mô mềm mỏng, làm giảm cơ hội đạt được kết quả điều trị thẩm mỹ.

Các biến chứng thẩm mỹ tiềm ẩn cần được xem xét trước khi bắt đầu điều trị nội nha. Ví dụ: Chốt kim loại hoặc sợi carbon tối màu đặt trong buồng tủy có thể làm phục hình trông xám hoặc nướu bị đổi màu. Tất cả các răng nằm trong vùng thẩm mỹ cần được kiểm soát chặt chẽ vật liệu trám ở 1/3 thân răng và buồng tủy. Lựa chọn cẩn thận vật liệu phục hồi là rất quan trọng để bảo tồn hình dáng tự nhiên.

Vì sao chân răng bị gãy

Các kết cấu chịu tác dụng của lực thấp nhưng lặp đi lặp lại có thể bị gãy đột ngột mà không có lý do rõ ràng. Hiện tượng này được gọi là hỏng do mỏi, xảy ra khi vật liệu hoặc mô chịu tải trọng theo chu kỳ. Độ mỏi tạo điều kiện cho sự hình thành và lan rộng của các vết nứt tiến triển từ vùng thân răng đến vùng chóp răng.

Sự hư hỏng ban đầu của viền mão do tải trọng mỏi là không thể phát hiện được trên lâm sàng. Tuy nhiên, thất bại sớm dẫn đến rò rỉ đáng kể bờ mão răng, làm hở giữa các răng, phục hồi và chốt. Đặc biệt ở những răng có cấu trúc răng còn lại tối thiểu, sự mỏi có thể khiến chốt nội nha bị cong, gãy hoặc phân hủy phức hợp fiber-matrix.

Tình trạng mỏi của các răng chết tủy được phục hồi bằng chốt còn nghiêm trọng hơn vì có thể dẫn đến gãy toàn bộ chân răng. Lực tác dụng lên chốt được truyền đến ngà răng. Nếu chốt có mô đun đàn hồi cao hơn ngà răng (quá cứng) thì nồng độ ứng suất nằm sát đáy chốt, dẫn đến gãy chân răng bắt nguồn từ chóp chốt.

Khi độ cứng của chốt tương tự như ngà răng, áp lực không tập trung ở ngà răng liền kề chóp chốt mà bị tiêu tan bởi cả thân răng và chân răng. Tuy nhiên, một chốt quá đàn hồi sẽ trở nên quá linh hoạt để giữ lõi và thân răng.

Ferrule là gì?

Ferrule là một dải bao quanh vùng bên ngoài của cấu trúc răng còn lại. Chiều cao của cấu trúc răng mà mão răng trong tương lai sẽ bám vào là cần thiết giúp tạo hiệu ứng ferrule; nó đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy ở răng được điều trị nội nha.

Điều quan trọng đối với khái niệm này là thiết kế đường hoàn tất của mão, có thể là vát (chamfer) hoặc bờ vai (shoulder). Vì vát không song song với trục dọc của răng, nên nó không đóng góp vào chiều cao ferrule. Khi sử dụng ĐHT vát, sẽ cần thêm 1mm chiều cao giữa mép ĐHT và mặt trên của cấu trúc răng còn lại.

Khi răng không thể có được ferrule thì có thể xem xét phẫu thuật làm dài thân răng hoặc nhổ răng. Ichim và cộng sự đã phát biểu: "Nghiên cứu xác nhận rằng ferrule làm tăng sức đề kháng cơ học của phục hồi chốt/core/mão răng."

Chiến lược điều trị

Quy tắc và hướng dẫn chung

Chốt, lõi và các chất gắn cùng nhau tạo thành nền tảng để nâng đỡ phục hồi. Nền và các thành phần của nó nhằm cung cấp sự bảo vệ tốt nhất chống lại sâu răng, gãy hoặc bong tróc phục hồi liên quan đến rò rỉ. Chiến lược xử lý cơ sinh học hiện đại được tóm tắt trong Hình 23.5.

Răng trước có cấu trúc răng tốt

Răng trước có thể chết tủy do chấn thương mà không có hoặc có tổn thương cấu trúc rất nhỏ. Chúng thường không yêu cầu mão răng, lõi hoặc chốt; điều trị phục hồi được giới hạn ở việc bịt kín khoang tủy và trám composite trực tiếp. Sự đổi màu được giải quyết bằng cách tẩy trắng răng chết tủy hoặc dán veneer trực tiếp/gián tiếp.

Răng sau chết tủy có cấu trúc răng tốt

Các sâu nhai hoặc gần/xa-nhai có thể được phục hồi bằng phục hình dán trực tiếp hoặc gián tiếp, miễn là thành còn lại đủ dày (các gờ gần và thành ngoài trong dày hơn 1,5 mm). Yếu tố cần lưu ý là: cấu hình xoang (yếu tố C), thể tích xoang và chất lượng ngà răng. Trong các điều kiện cơ sinh học kém thuận lợi (hướng dẫn nhóm, nghiến răng), một phương pháp bảo vệ với phạm vi bao phủ toàn bộ khớp cắn (onlay hoặc overlay) được yêu cầu.

Răng mất chất nhiều

Quyết định đặt chốt cũng như lựa chọn hệ thống chốt (cứng hay không cứng) phụ thuộc vào số lượng cấu trúc răng còn lại cũng như lực dự kiến.

• Chốt cứng (kim loại, sứ): Được chỉ định cho những răng có cấu trúc tối thiểu và cần chốt để giữ lõi và mão răng. Tuy nhiên, nó truyền nhiều ứng suất hơn đến chân răng.
• Chốt không cứng (chốt sợi): Uốn cong theo răng dưới lực chức năng, làm giảm sự truyền lực đến chân răng và giảm nguy cơ gãy. Tuy nhiên, ở răng thiếu độ cứng cổ răng và hiệu ứng ferrule, uốn cong quá mức có thể làm hỏng lớp xi măng.

Tóm lại: Ở một răng cần được phục hồi bằng chốt không cứng, lý tưởng nhất là phải duy trì cấu trúc cổ răng (ferrule) từ 2 đến 3 mm. Răng có cấu trúc tối thiểu và hiệu ứng ferrule hạn chế cần có thêm độ cứng từ một chốt cứng hơn (như cùi giả đúc).

1. Răng trước mất chất nhiều Khi thành răng còn lại cực kỳ mỏng (<1 mm trên hơn 3/4 chu vi răng), cần có chốt. Chốt sợi thẩm mỹ (thủy tinh/thạch anh) gắn bằng xi măng dán là lựa chọn ưu tiên. Nếu ngà răng bị nhiễm eugenol hoặc ống tủy loe rộng (hoặc ferrule kém), cùi giả đúc bằng vàng vẫn được coi là lựa chọn khả thi để mang lại độ cứng cổ răng tốt.

2. Răng sau mất chất nhiều Nhu cầu cùi giả đúc tùy thuộc vào cấu trúc răng còn lại. Khi các thành còn lại cao hơn 3-4 mm và dày 1,5-2 mm, độ ổn định của lõi được đảm bảo qua lưu giữ cơ học vĩ mô, chốt không cần thiết. Hiện nay, chốt là ngoại lệ chứ không phải quy tắc ở răng sau. Phục hình Onlay, Overlay hay Endocrown được ưu tiên bảo tồn.

Quy trình bổ sung

Phẫu thuật làm dài thân răng hoặc kéo chồi răng bằng chỉnh nha có thể làm lộ thêm cấu trúc chân răng khỏe mạnh để đạt hiệu ứng ferrule. Tuy nhiên, nó bị giới hạn bởi các vấn đề thẩm mỹ, vùng chẽ ở răng sau, hoặc chân răng quá ngắn. Nếu tiên lượng quá kém, nhổ răng và cấy ghép Implant là giải pháp thay thế dự đoán được hơn.

Nguồn tham khảo: Tuhocrhm.