Chuyên ngành phẫu thuật miệng và hàm mặt đang ngày càng mở rộng phạm vi hoạt động; tuy nhiên, khía cạnh quan trọng nhất vẫn là phẫu thuật trên răng và xương ổ. Rối loạn thần kinh sau phẫu thuật là một mối quan tâm lớn đối với cả bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật. Bài viết này tập trung vào việc xác định các cơ chế gây tổn thương dây thần kinh sinh ba, đánh giá trước phẫu thuật thích hợp, các chiến lược giảm thiểu rủi ro, xác định tổn thương (bao gồm kiểm tra cảm giác), và thảo luận về các lựa chọn điều trị.

Các thủ thuật dễ gây tổn thương dây thần kinh sinh ba bao gồm: nhổ răng khôn ngầm, điều trị nội nha phẫu thuật, gây tê vùng, đặt implant, ghép xương và điều trị bệnh lý. Nghiên cứu của Libersa (Pháp) và Renton & Yilmaz (2011) đều chỉ ra rằng:

• Tổn thương dây thần kinh xương ổ răng dưới (IAN): Phẫu thuật răng cối lớn thứ ba là nguyên nhân phổ biến nhất (60%), tiếp theo là tiêm thuốc tê vùng (19%), cấy ghép implant (18%) và phẫu thuật nội nha (18%).
• Tổn thương dây thần kinh lưỡi (Lingual Nerve): 73% là do nhổ răng cối lớn thứ ba và 17% là do gây tê vùng.

Đánh giá trước phẫu thuật

Việc đánh giá bệnh nhân bắt đầu bằng việc xem xét bệnh sử và khám lâm sàng, kết hợp với các chẩn đoán hình ảnh thích hợp. Các tài liệu chỉ ra rằng loại bỏ răng cối lớn thứ ba có nguy cơ tổn thương cao nhất đối với dây thần kinh xương ổ răng dưới (IAN) hoặc dây thần kinh lưỡi (từ 0.4% đến 22% trường hợp). Bệnh nhân trên 35 tuổi có nguy cơ cao hơn do xương vỏ dày, chân răng phát triển đầy đủ và khả năng lành thương giảm. Mức độ xâm lấn (độ sâu, góc lệch, lượng xương cần cắt bỏ) tương quan thuận với nguy cơ chấn thương.

Chụp X-quang toàn cảnh (Panorex) là tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật. Rood và Shehab (1990) đã mô tả 3 yếu tố nguy cơ cao trên phim Panorex: bóng thấu quang của ống IAN vắt ngang chân răng, ống thần kinh bị đổi hướng và sự gián đoạn của đường viền trắng ống thần kinh (Hình 1).

Hình 1: Dấu hiệu X-quang cảnh báo nguy cơ chấn thương thần kinh (đứt đoạn viền trắng ống thần kinh và mờ chân răng).

Với sự ra đời của CBCT (Chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón), hình ảnh 3D trở nên cực kỳ hữu ích ở những bệnh nhân đã được xác định có nguy cơ cao trên phim Panorex. Nakamori phát hiện ra rằng khi có các tiêu chí của Rood, có hơn 50% khả năng kênh IAN bị mất lớp vỏ xương bảo vệ (chân răng xuyên vào ống thần kinh). Sự sẫm màu của chân răng có tương quan mạnh với thủng vỏ ống thần kinh trên CBCT (Hình 2).

Dây thần kinh lưỡi nằm ở mặt trong (phía lưỡi) của mào xương ổ răng. Nghiên cứu MRI cho thấy nó nằm bằng hoặc cao hơn mào xương ở 10% bệnh nhân và tiếp xúc trực tiếp với bản xương mặt lưỡi ở 25% trường hợp vùng răng cối lớn thứ ba. Răng nghiêng phía lưỡi và việc cắt xương/cắt dọc răng làm tăng nguy cơ đứt dây thần kinh lưỡi (Hình 3).

Đánh giá trước phẫu thuật cho bệnh nhân cấy ghép Implant cũng rất quan trọng. Phim Panorex có độ phóng đại biến dạng lên đến 25%. Cần duy trì biên độ an toàn tối thiểu 2 mm phía trên ống IAN. Nếu dùng CBCT, phần mềm lập kế hoạch có thể giúp định vị chính xác. Hình 4 cho thấy một trường hợp không duy trì được biên an toàn, mũi khoan/implant đâm thẳng vào ống thần kinh.

Hình 4: Lỗi đặt Implant vi phạm khoảng an toàn, đâm thẳng vào ống thần kinh răng dưới.

Đối với vùng lỗ cằm, cần lưu ý quai thần kinh trước (anterior loop). Bác sĩ nên duy trì khoảng cách an toàn 5 mm về phía trước so với lỗ cằm nhìn thấy được trên phim 2D để tránh tổn thương quai này.

Phẫu thuật nội nha quanh chóp: Hình 5 mô tả ống thần kinh trên phim X-quang của một bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt chóp răng 36 bị chấn thương IAN do nạo quá mức hoặc mũi khoan phạm vào ống thần kinh.

Chiến lược phẫu thuật để tránh tổn thương

1. Răng khôn mọc ngầm: Nếu bệnh nhân có nguy cơ rất cao (chân răng xuyên ống thần kinh) và không có bệnh lý quanh thân răng, Cắt bỏ thân răng có chủ ý (Coronectomy) là một lựa chọn tuyệt vời để tránh nhổ chân răng.
2. Kiểm soát viêm: Sử dụng thuốc Corticosteroid (Dexamethasone) và NSAIDs (Diclofenac) trước phẫu thuật đã được chứng minh làm giảm rối loạn cảm giác và sưng đau.
3. Thiết kế vạt: Khi rạch vạt giảm căng ở vùng răng cối lớn thứ ba, phải đặc biệt chú ý vát mũi dao ra phía ngoài (buccal), tuyệt đối không rạch sâu về phía mặt lưỡi để tránh cắt đứt dây thần kinh lưỡi.
4. Cầm máu an toàn: Tránh dùng sáp xương (bone wax) chèn vào ống thần kinh vì nguy cơ viêm mãn tính. Sử dụng miếng xốp cầm máu tự tiêu (Collagen xốp hoặc Gelatin) là an toàn nhất.
5. Cắm Implant: Ưu tiên tiêm tê ngấm (Infiltration) thay vì tiêm tê vùng (Block) để bệnh nhân có thể phản ứng đau nếu mũi khoan tiến quá sát dây thần kinh. Sử dụng mũi khoan có chốt chặn (drill stop) và máng hướng dẫn phẫu thuật (Surgical Guide). Tuyệt đối không cắm Implant sâu hơn (submerged) mào xương nếu khoảng cách đến IAN quá sát.
6. Bảo vệ bằng màng: Nếu dây thần kinh bị lộ ra ngoài do phẫu thuật, nên đặt một màng collagen tự tiêu lên trên dây thần kinh để bảo vệ trước khi trám bít (Ví dụ: dùng MTA trám ngược cắt chóp vì MTA không gây độc thần kinh).

Hình 6: Dây thần kinh bị lộ trong lúc nhổ R8 được bảo vệ bằng xốp gelatin và ghép xương.

Phân loại tổn thương thần kinh

Hai hệ thống phân loại lâu đời và phổ biến nhất là của Seddon và Sunderland.

Phân loại của Seddon (3 mức độ):

1. Neuropraxia: Chặn dẫn truyền cục bộ do chèn ép, phù nề, co kéo nhẹ. Sợi trục nguyên vẹn. Hồi phục hoàn toàn nhanh chóng (vài ngày đến 4 tuần).
2. Axonotmesis: Đứt gãy sợi trục nhưng các ống mô liên kết bao quanh (endoneurium) vẫn nguyên vẹn. Do lực chèn ép mạnh. Dây thần kinh có thể tự mọc lại theo ống có sẵn nhưng chậm (nhiều tháng).
3. Neurotmesis: Đứt lìa hoàn toàn cả sợi trục và vỏ bọc. Không thể tự hồi phục, bắt buộc phải can thiệp vi phẫu nối dây thần kinh.

Bảng tương quan lâm sàng (Meyer và Bagheri):

Khi xảy ra chấn thương: Phác đồ chẩn đoán và xử trí

Nếu chấn thương đứt lìa dây thần kinh được phát hiện ngay trong lúc mổ, cần can thiệp khâu nối vi phẫu ngay lập tức hoặc ghi nhận cẩn thận và chuyển tuyến chuyên khoa vi phẫu ngay. Tuy nhiên, hầu hết các tổn thương thần kinh chỉ được phát hiện khi bệnh nhân tái khám và phàn nàn về tình trạng tê/mất cảm giác kéo dài sau khi hết thuốc tê.

Quy trình xử trí (Hình 8):

1. Khám cảm giác thần kinh (Neurosensory Testing)

Phải phân loại triệu chứng thành Dị cảm/Tê (Paresthesia/Anesthesia) hay Đau rát/Khó chịu (Dysesthesia). Lập bản đồ vùng bị ảnh hưởng trên mặt bệnh nhân.

Tiến hành kiểm tra 3 cấp độ (So sánh với bên bình thường đối diện):

• Cấp độ A (Sợi A-alpha, A-beta to): Kiểm tra cảm giác xúc giác di động bằng cọ tăm bông nhẹ. Kiểm tra khả năng "Phân biệt 2 điểm" (Two-point discrimination) bằng compa. Bình thường môi dưới phân biệt được 4mm, lưỡi 3mm.
• Cấp độ B (Sợi A-beta nhỏ): Kiểm tra cảm giác chạm nhẹ tĩnh bằng đầu gỗ của tăm bông hoặc bộ sợi Semmes-Weinstein.
• Cấp độ C (Sợi A-delta, sợi C không myelin): Kiểm tra cảm giác đau (kích thích độc hại) bằng kim nha khoa ấn nhẹ, hoặc cảm giác nhiệt bằng xịt lạnh (Ethyl chloride)/Gutta percha nóng.

Nếu bệnh nhân bị đau (Dysesthesia), cần kiểm tra xem có hiện tượng Allodynia (Đau do kích thích vốn không gây đau, VD: sờ nhẹ bông gòn thấy đau buốt) hay Hyperalgesia (Tăng cảm giác đau quá mức với kích thích kim châm).

2. Chẩn đoán hình ảnh và Xử lý nguyên nhân cơ học

Nếu nghi ngờ có chèn ép cơ học (VD: Implant đâm vào ống thần kinh, dị vật/chân răng kẹt trong ống), cần chụp CBCT ngay. Nếu xác nhận có chèn ép, phải tháo bỏ Implant hoặc lấy dị vật ra CÀNG SỚM CÀNG TỐT để giải áp dây thần kinh.

Hình 10: Chấn thương IAN do phẫu thuật cắt chóp (Dị vật kẹt trong mô sẹo).

3. Theo dõi và Chỉ định Vi phẫu

Nếu không có chèn ép cơ học rõ ràng, cho bệnh nhân dùng Corticosteroid + NSAIDs liều cao ngắn ngày. Lên lịch tái khám kiểm tra bản đồ cảm giác sau 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng.

Thời điểm vàng để can thiệp vi phẫu là khoảng 3 tháng.

Nếu sau 3 tháng bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu phục hồi cảm giác nào, sự phục hồi chững lại, hoặc xuất hiện cơn đau thần kinh kháng trị, cần giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật vi thần kinh ngay lập tức. Kết quả phục hồi cảm giác sẽ tốt hơn rất nhiều nếu vi phẫu được thực hiện trước 6 tháng. Can thiệp quá muộn (sau 1 năm) thường có tỷ lệ thành công rất thấp do thoái hóa xơ sẹo vĩnh viễn (Hình 11).

Hình 11: Phẫu thuật cắt bỏ U thần kinh (Neuroma) và ghép nối dây thần kinh.

4. Điều trị nội khoa giảm đau thần kinh

Đối với chứng đau dây thần kinh do chấn thương (đau rát, điện giật), phác đồ điều trị nội khoa ưu tiên sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng (Amitriptyline), hoặc thuốc chống động kinh (Gabapentin, Pregabalin). Nếu thất bại có thể cân nhắc phối hợp thuốc hoặc dùng Opioids.

Nguồn tham khảo:

1. Nizam, S. A., & Ziccardi, V. B. (2015). Trigeminal nerve injuries. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 27(3), 411–424.
2. Kaleem, A., et al. (2020). The trigeminal nerve injury. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 32(4), 675–687.