Tái sinh tủy

Lĩnh vực nội nha tái sinh đã thu hút được sự quan tâm rất lớn trong những năm gần đây, với số lượng bài báo và tác động lâm sàng ngày càng gia tăng. Các concept mới dựa trên sinh học và ít xâm lấn hơn, trong đó các phản ứng của mô được xem xét, đã đi vào thói quen lâm sàng và thay đổi và cách suy nghĩ trong điều trị nội nha. Khi các bằng chứng ngày càng nhiều, các kế hoạch điều trị truyền thống cần phải được xem xét lại.

Ý tưởng tái tạo các mô bên trong ống tủy đã có từ những năm 1960, khi Birger Nygaard-Østby mô tả “vai trò của cục máu đông trong điều trị nội nha” (Hình 1). Trong các nghiên cứu của mình trên động vật và con người, ông đã kích thích chảy máu vào 1/3 chóp của ống tủy và trám bít đoạn cổ bằng gutta-percha và paste từ chloropercha. Ông quan sát thấy sự thay thế một phần hoặc toàn bộ cục máu đông, chủ yếu bằng mô liên kết xơ. Những phát hiện này bị lãng quên và những nỗ lực tái sinh tủy răng đã bị bỏ dở trong vài thập kỷ, thay thế bằng những nỗ lực đầy tham vọng tập trung vào các kỹ thuật tiên tiến để khử trùng, dụng cụ và trám bít.

tái sinh tủy

Các sự thúc đẩy mới đến từ chấn thương răng, trong đó các quan sát lâm sàng cho thấy rằng mô mọc sâu vào khoảng trống của ống tủy có thể xảy ra ở những răng chưa trưởng thành bị rơi khỏi ổ. Điều này đã được xác nhận bởi các nghiên cứu trên động vật, trong đó răng chưa đóng chóp được autotransplanted đã lấy lại mạng lưới mạch máu bên trong ống tủy trong vòng vài tuần. Sự hiểu biết rằng tái tạo mạch máu (tức là tái lập mạng lưới mạch máu trong ống tủy sau chấn thương) là điều cần thiết để hoàn thành sự phát triển của chân răng là một đóng góp quan trọng từ lĩnh vực chấn thương nha khoa. Thuật ngữ “tái tạo mạch máu (revascularization)” sau đó cũng được áp dụng trong các báo cáo ca đầu tiên về các liệu pháp nội nha tái tạo.

Năm 2001, Iwaya và cộng sự đã mô tả một phương pháp điều trị nội nha tái sinh trên răng cối nhỏ hàm dưới có chân răng không hoàn chỉnh, viêm nha chu quanh chóp mãn tính và lỗ dò. Sau khi khử trùng và dùng thuốc trong ống tủy, bác sĩ phát hiện các mô sống bên trong ống tủy và bôi canxi hydroxit. Ba mươi tháng sau khi điều trị, sự hình thành chân răng hoàn chỉnh có thể nhìn thấy trên phim X quang và răng đáp ứng với thử tủy.

Một báo cáo lâm sàng quan trọng đã khơi dậy sự quan tâm hơn nữa trong điều trị nội nha tái sinh cho răng chưa trưởng thành, được xuất bản bởi Banchs và Trope năm 2004. Tương tự như trường hợp của Iwaya và cộng sự, răng bị ảnh hưởng là răng cối nhỏ hàm dưới có thấu quang và lỗ dò. Ống tủy được bơm rửa bằng natri hypochlorite (NaOCl), và thuốc đặt trong ống tủy bao gồm hỗn hợp ba loại kháng sinh (TAP) – hỗn hợp ciprofloxacin, metronidazole và minocycline.

Sau khi các dấu hiệu viêm đã giảm bớt, bác sĩ lâm sàng bắt đầu làm chảy máu vào trong ống tủy bằng cách kích thích cơ học các mô quanh chóp. Cục máu đông thu được được bao phủ bởi khoáng chất tổng hợp trioxide (MTA) ở tiếp giáp men-xê măng. Sau 24 tháng, tổn thương xương đã lành, chân răng dài ra và dày lên cũng như đóng chóp có thể nhìn thấy rõ ràng trên phim X quang. Nhiều báo cáo ca theo sau bài báo này, sau đó là loạt ca, nghiên cứu đoàn hệ và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát. Với các systematic reviews và meta-analyses gần đây về quy trình nội nha tái sinh, mức độ bằng chứng cao nhất đã được cung cấp.

Hơn nữa, các khuyến nghị đã được chứng minh từ các hiệp hội nội nha lớn (Hiệp hội Nội nha Châu Âu/ESE và Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ/AAE) về chỉ định, lựa chọn trường hợp, chi tiết thủ thuật, chất bơm rửa và vật liệu cũng như theo dõi đều có sẵn. Khái niệm về nội nha tái sinh là một phần sẵn có của điều trị nội nha ngày nay.

Tái sinh hay sửa chữa

tái sinh tủy

Sự hiện diện và nồng độ của các tế bào gốc trung mô trong ống tủy đã được xác nhận. Vì các tế bào gốc của nhú chóp có khả năng biệt hóa thành nguyên bào ngà nên giả định này có vẻ hợp lý (Hình 2b). Nhưng dựa trên phân tích mô học từ các nghiên cứu trên động vật và răng người, phải thừa nhận rằng quá trình sửa chữa chứ không phải tái sinh diễn ra sau quy trình này. Các mô được xác định trong ống tủy là mô liên kết, xê măng hoặc xương, nhưng thiếu cấu trúc tủy và nguyên bào tạo ngà.

Tuy nhiên, sau khi kích thích chảy máu vào ống tủy, cục máu đông có thể đóng vai trò như một khung và nguồn gốc của quá trình lành thương và sửa chữa. Các loại tế bào khác nhau di chuyển đến để thiết lập lại, tạo mạch và kích thích, đồng thời tạo ra chất nền ngoại bào và có khả năng lắng đọng khoáng chất dẫn đến sự phát triển của mô sửa chữa, giống như trong bất kỳ quá trình chữa lành vết thương nào trong cơ thể. Ngày nay, khi chúng ta có đánh giá thực tế hơn về các quy trình nội nha tái sinh, thuật ngữ thay thế “sửa chữa nội nha có hướng dẫn” đã được giới thiệu hoặc “tái sinh”, là thuật ngữ được Hiệp hội Nội nha Châu Âu sử dụng trong tuyên bố của họ.

Điều trị lâm sàng

Tái sinh tủy được chỉ định ở những răng chưa trưởng thành bị hoại tử tủy, và do đó, là một phương pháp điều trị thay thế cho nút chặn chóp (khi xi măng canxi silicat cứng trong nước (HCSC) như khoáng chất trioxide tổng hợp (MTA) được đặt ở các chóp hở). Nói chung, phương pháp nội nha tái sinh có thể càng có lợi trong giai đoạn phát triển chân răng càng sớm. Từ góc độ kỹ thuật, cả hai phương thức đều yêu cầu bệnh nhân tuân thủ cao, nhưng tái sinh dễ thực hiện hơn so với nút chặn chóp. Tuy nhiên, kích chảy máu có thể gây ra cảm giác đau, mặc dù đã gây tê. Có thể tìm thấy phác đồ lâm sàng chi tiết trong hướng dẫn của ESE và AAE. Mặc dù tồn tại những khác biệt nhỏ liên quan đến chi tiết quy trình, nhưng sự hiểu biết của bác sĩ lâm sàng về mục tiêu điều trị và phản ứng mô thì quan trọng hơn.

Trong lần thăm khám đầu tiên, quy trình bao gồm khám lâm sàng kỹ lưỡng, cách ly, tiếp cận ống tủy và khử trùng đầy đủ. NaOCl là chất khử trùng được lựa chọn và nên được sử dụng ở nồng độ thấp (1,5–3%) để đáp ứng cả yêu cầu về hiệu quả kháng khuẩn và bảo tồn tế bào gốc tại chỗ cũng như các yếu tố tăng trưởng. Rửa bằng nước muối (NaCl) và 17% ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) làm giảm độc tính của NaOCl đối với các tế bào ở vùng quanh chóp. Khuyến cáo không hoặc sử dụng tối thiểu các dụng cụ trên thành ống tủy. Sau khi đặt canxi hydroxit làm chất băng trong ống tủy, một miếng trám tạm sẽ được đặt.

Ở lần tái khám thứ hai sau 2–4 tuần (Hình 3), các dấu hiệu và triệu chứng viêm phải giảm thì mới tiếp tục. Sau khi cách ly, ống tủy được mở lại và rửa sạch bằng EDTA để loại bỏ thuốc và để lộ các yếu tố tăng trưởng trên bề mặt ngà răng. Tuy nhiên, NaOCl được tránh để giảm tác động xấu đến môi trường vi mô như đã đề cập ở trên. Sau khi rửa lần cuối bằng NaCl và làm khô, chảy máu nên được gây ra do kích thích các mô quanh chóp và chạm đến bên dưới đường nối men xê măng.

Mặc dù việc sử dụng chất nền collagen là tùy ý để tạo thuận lợi cho việc đặt các vật liệu bổ sung, nhưng cục máu đông cần được phủ bằng xi măng canxi silicat cứng trong nước và đường vào được trám kín bằng phục hồi dán. Nên theo dõi sau 6, 12, 18 và 24 tháng, sau đó hàng năm trong 5 năm. Tỷ lệ thành công tương tự tạo nút chặn chóp đã được báo cáo sau khi tái sinh tủy. Chữa lành xương, mục tiêu chính theo AAE, đã đạt được trong hơn 90% trường hợp lâm sàng.

So với nút chặn chóp, tái sinh mang lại khả năng tăng chiều dài và độ dày của chân răng; tuy nhiên, lâm sàng có thể thay đổi và không thể dự đoán được. Thất bại với các dấu hiệu và triệu chứng tái phát đã được báo cáo, trong đó việc khử trùng không đủ có thể là nguyên nhân chính. Sự hiện diện của các vi sinh vật còn sót lại sau khi tái sinh có thể không phải lúc nào cũng dẫn đến thất bại về mặt lâm sàng, nhưng biểu hiện ở chỗ không có sự gắn kết khoáng chất và do đó không có sự dày lên của thành ngà.

Hạn chế

Trước đây, khi các quy trình tái sinh tạo ra sự sửa chữa hơn là tái tạo thì nó được coi là một hạn chế nghiêm trọng. Ngày nay, trọng tâm là chữa lành các tổn thương xương và loại bỏ các dấu hiệu và triệu chứng viêm. Trong khi kết quả sau khi tái sinh và nút chặn chóp là tương tự nhau, khi tái sinh thì có thể quan sát thấy nhiều tác dụng phụ hơn như đổi màu, đau hoặc tái nhiễm. Sự đổi màu thân răng là một rủi ro và có thể được gây ra bởi thuốc, chất bơm rửa hoặc xi măng trong ống tủy được sử dụng trong quá trình. Đặc biệt, nên tránh các hỗn hợp kháng sinh có chứa TAP giống minocycline làm băng trong ống tủy vì khả năng đổi màu mạnh.

Mục tiêu chính vẫn là tránh gãy cổ chân răng trong điều kiện hình thành chân răng không hoàn chỉnh. Trong khi việc gắn chất khoáng dọc theo thành ngà có thể củng cố chân răng, thì việc đặt canxi silicat cứng trong nước lên cục máu đông để lại điểm yếu ở khu vực cổ răng mỏng manh. Trám bít kín lỗ tiếp cận và có khả năng ở lỗ ống tủy có thể giảm thiểu nguy cơ gãy.

Hơn nữa, dữ liệu dài hạn về tái sinh tủy vẫn còn thiếu, điều này đặt ra câu hỏi liên quan đến điều trị chỉnh nha hoặc kế hoạch điều trị thay thế cho răng có tiên lượng không chắc chắn, đặc biệt là trước khi giai đoạn tăng trưởng của xương hoàn tất.

Sử dụng xi măng Calcium Silicate cứng trong nước cho tái sinh tủy

Xi măng cứng trong nước có các đặc tính cụ thể mà các vật liệu nha khoa khác không có, đặc biệt là các đặc tính đông kết của xi măng được cải thiện khi có độ ẩm. MTA là vật liệu được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp phục hồi răng chưa trưởng thành sau khi tủy bị hoại tử và được sử dụng để che phủ cục máu đông. Đặc tính của nó là đông trong môi trường ẩm ướt và khả năng tương thích sinh học đã được khoa học chứng minh, cùng với việc thiếu các chất thay thế phù hợp đã thúc đẩy việc sử dụng nó để tái sinh tủy.

Bất kể thành công lâm sàng của nó trong một số năm dài, MTA có một số nhược điểm. Bên cạnh khả năng đổi màu của vật liệu chứa oxit bismuth, các nhược điểm khác của MTA bao gồm thời gian đông kết lâu lên đến 3 giờ, khó xử lý và chi phí cao. Hơn nữa, trong quá trình tái sinh tủy, MTA có thể bị dịch chuyển vào trong ống tủy trong quá trình đặt nó lên cục máu đông (Hình 4). Việc sử dụng một lưới collagen giữa cục máu đông và MTA giúp duy trì vật liệu ở vị trí mong muốn.

tái sinh tủy

Để khắc phục những nhược điểm này, các công thức HCSC được tối ưu hóa đã được giới thiệu. Các vật liệu tự nhiên như xi măng Portland, bị nhiễm các nguyên tố vi lượng hoặc các thành phần có thể ảnh hưởng đến kết quả và thành công của điều trị, không còn được sử dụng. Thay vào đó, vật liệu tổng hợp được sản xuất từ tricalcium silicate tinh khiết, ở phòng thí nghiệm và đáp ứng các yêu cầu lâm sàng. Chúng cho thấy mô hình hydrat hóa tương tự như xi măng Portland trong MTA và cũng tạo ra Ca(OH)2 (Hình 5). Oxit bismuth đã được thay thế bằng các chất thay thế như oxit zirconium hoặc oxit tantalum, thể hiện độ cản quang thấp hơn, nhưng cho thấy giảm nguy cơ đổi màu. Chúng trơ trong quá trình đông kết và không bị rò rỉ khỏi vật liệu như với oxit bismuth. Thành phần chất lỏng có thể chứa các chất tăng tốc như canxi clorua cùng với các polyme hòa tan trong nước để cải thiện khả năng xử lý và tăng cường các tính chất vật lý.

Các công thức HCSC được cung cấp dưới dạng một bộ bột và chất lỏng được trộn trước khi đặt. Ngoài ra, các sản phẩm quang trùng hợp đã được ủng hộ do ứng dụng đơn giản, đông nhanh và có kiểm soát. Tuy nhiên, đây là những vật liệu gốc nhựa, trong đó quá trình hydrat hóa xi măng và giải phóng Ca(OH)2 bị hạn chế bởi phản ứng trùng hợp. Cũng cần lưu ý rằng những vật liệu này gây độc tế bào do có chứa các monome, điều này càng trầm trọng hơn do độ sâu trùng hợp thấp do lượng chất độn gây ra và do đó sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng tương thích sinh học của chúng và đi ngược lại với mục đích của canxi silicat cứng trong nước. Hơn nữa, tính kỵ nước và số lượng các hạt độn sẽ hạn chế sự di chuyển của chất lỏng cần thiết cho phản ứng hydrat hóa của công thức quang trùng hợp. Các chất phụ gia khác như canxi phốt phát và microsilica đã được sử dụng; tuy nhiên, những chất này có thể ảnh hưởng đến sự hình thành Ca(OH)2 và cũng ảnh hưởng đến khả năng tương thích sinh học.

Phản ứng của Tricalcium Silicates với dịch mô

Một phần hoạt tính sinh học của canxi silicat cứng trong nước là do sự tương tác của chúng với dịch mô và sự hình thành carbonated apatit trên bề mặt của chúng. Trong quá trình đông kết, quá trình thủy phân và trao đổi ion dẫn đến sự hình thành sản phẩm phụ là canxi hydroxit. Độ pH kiềm thúc đẩy sự hình thành gel hydrat canxi silicat vô định hình trên bề mặt của các hạt canxi silicat và các ion canxi từ chất lỏng trở nên liên kết. Các ion canxi này có thể được giải phóng sau đó và phản ứng với hydro photphat (từ chất lỏng chứa photphat). Canxi photphat vô định hình hình thành gần bề mặt và kết tủa trong lớp canxi silicat hydrat (Hình 5).

Canxi photphat này trưởng thành theo thời gian và tạo thành apatit cacbonat. Vì apatite cacbonat đại diện cho các nguyên tố sinh học được tìm thấy trong các mô khoáng hóa, nên nó đóng vai trò kích hoạt liên quan đến khả năng tương thích tế bào và tiềm năng hoạt tính sinh học của HCSC. Máu được bão hòa với canxi và phốt phát và do đó, các silicat canxi cứng trong nước sẽ tương tác với cục máu đông trong quá trình tái sinh.

Trong khi hoạt tính sinh học của các vật liệu này, chẳng hạn như sự hình thành hydroxyapatite, hoạt tính kháng khuẩn và kích tạo khoáng hóa, đã được chứng minh trong ống nghiệm, thì vẫn chưa rõ liệu các đặc tính này có được phát huy và/hoặc quan trọng đối với việc sử dụng canxi silicat trong cơ thể hay không. Có thể tìm thấy rất ít thông tin trong y văn liên quan đến hành vi sinh học của các vật liệu này khi tiếp xúc với máu hoặc ma trận collagen; tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tình hình lâm sàng có vẻ khác. Một báo cáo đã mô tả phân tích hóa học và vi cơ học của một loại xi măng Portland từ một bệnh nhân sau khi tái sinh thất bại. Bề mặt vật liệu xốp được làm giàu bằng canxi cacbonat thay vì canxi hydroxit hoặc apatit. Quan sát này đã được thấy đối với “bioglass” trước đây và cần có các nghiên cứu sâu hơn để làm sáng tỏ các đặc tính và hành vi của HCSC trên lâm sàng.

Đặc tính cơ học của Calcium Silicates trong tái sinh tủy

HCSC có thể được đặt trong môi trường ẩm, nhưng các điều kiện tại chỗ và sự nhiễm bẩn có thể làm thay đổi các đặc tính đông kết và ảnh hưởng đến các tính chất cơ học của vật liệu. Khi có huyết thanh hoặc dịch mô thì phản ứng đông bị tổn hại và giảm độ cứng vi mô đã. Tương tự như vậy, các thành phần máu có thể ảnh hưởng đến tính chất cơ học của HCSC và làm giảm cường độ nén và độ cứng vi mô.

Tricalcium silicat tổng hợp đã được chứng minh là bám dính vào ngà răng tốt hơn so với MTA thông thường do kích thước hạt nhỏ hơn và thâm nhập sâu hơn vào các ống ngà. Cần lưu ý rằng các chất bơm rửa nội nha và thuốc như chlorhexidine, EDTA hoặc paste kháng sinh có thể ảnh hưởng tiêu cực đến độ bền của liên kết, trong khi natri hypochlorite hoặc nước muối không ảnh hưởng, và canxi hydroxit thậm chí có thể dẫn đến độ bám dính mạnh hơn. Tuy nhiên, các khuyến nghị từ các nhà sản xuất về việc sử dụng chất bơm rửa và thuốc còn thiếu.

Trong trường hợp nút chặn chóp, HCSC tiếp xúc với mô liên kết có mạch máu, nó là một cục đông lỏng lẻo và có nền fibrin với các tế bào máu hoặc khung collagen trong trường hợp tái sinh. Mặc dù các công thức silicat tricalcium cứng trong nước hiện tại là đầy đủ và hiện là vật liệu được lựa chọn, nhưng có vẻ như có lợi khi thiết kế và phát triển các vật liệu cụ thể hơn để ứng dụng trong các quy trình nội nha tái sinh.

Sự đổi màu

Các công thức ban đầu của MTA có chứa oxit bismuth như một chất cản quang và gây ra sự đổi màu đáng kể. Vì răng được điều trị bằng phương pháp tái sinh tủy thường là răng cửa sau chấn thương răng, nên không được bỏ qua khía cạnh thẩm mỹ. Trái ngược với nút chặn chóp HCSC, trong tái sinh tủy thì vật liệu này được gần về phía thân răng, và sự đổi màu của ngà xung quanh nằm trong vùng nhìn thấy được và trở thành vấn đề. Khả năng gây đổi màu của HCSC phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau và do đó có thể thay đổi.

Các công thức mới của HCSC đã thay thế oxit bismuth bằng oxit zirconium hoặc tantalum và do đó làm giảm sự nhuộm màu ngà răng. Sự nhiễm MTA với máu dẫn đến việc đưa các thành phần của máu vào cấu trúc xốp của vật liệu, điều này có thể gây ra sự đổi màu. Hơn nữa, sự tương tác của các thành phần máu với oxit bismuth dẫn đến nhuộm màu ngà răng. Vì các vật liệu mới đồng nhất hơn với ít lỗ rỗ hơn nên nguy cơ đổi màu sau khi tiếp xúc với máu sẽ giảm đi. Điều thú vị là, các công thức không có bismuth oxit cũng được báo cáo là làm ố ngà răng sau khi tiếp xúc với các chất bơm rửa như NaOCl hoặc chlorhexidine, tuy nhiên, ở mức độ thấp hơn nhiều. Việc lựa chọn nghiêm ngặt các vật liệu được sử dụng, ví dụ như thuốc trong ống tủy không đổi màu và xi măng canxi silicat cứng trong nước không có bismuth oxit làm chất cản quang, có thể giảm thiểu nguy cơ đổi màu nghiêm trọng.

Kết luận

Nguồn: Drukteinis, S., & Camilleri, J. (2021). Bioceramic materials in clinical endodontics. Springer.