Nguyên nhân

Y văn liệt kê nhiều căn nguyên của sang thương cổ răng không do sâu (NCCL), nhưng nhìn chung đây là một tình trạng đa yếu tố. Những yếu tố góp phần gồm:

• Chải răng theo chiều ngang quá mạnh (Mài mòn - Abrasion).
• Chế độ ăn uống nhiều thực phẩm/đồ uống có tính axit: Nước ngọt có gas, đồ uống vị cam quýt, rượu vang, kẹo ngậm chua (Xói mòn - Erosion).
• Yếu tố bệnh lý: Trào ngược dạ dày–thực quản, hen suyễn và dùng thuốc ức chế tiết nước bọt.

Khi môi trường axit đi kèm các yếu tố cơ học như mài mòn do bàn chải và chế độ ăn thô, nguy cơ tổn thương cổ răng tăng lên.

Bên cạnh mài mòn và xói mòn, các yếu tố khớp cắn cũng được xem là có thể góp phần vào tỷ lệ hiện mắc NCCL. Những yếu tố này gồm mặt nhai mòn, lực nhai lớn, tiếp xúc sớm, nghiến răng... Tuy vậy, những nghiên cứu khác lại cho thấy mòn khớp cắn không liên quan đến sự hình thành NCCL, và một tổng quan hệ thống kết luận rằng “vai trò của khớp cắn trong cơ chế bệnh sinh của NCCL dường như vẫn chưa được xác định”. Những bài báo kể trên phản ánh quan điểm khác nhau về tác động của yếu tố khớp cắn và dẫn tới cuộc tranh luận quanh khái niệm abfraction (mòn cổ răng).

Abfraction (Mòn cổ răng do ứng suất lực)

Abfraction được xem là một nguyên nhân tiềm tàng gây NCCL. Thuật ngữ “abfraction” được đề xuất để lý giải hiện tượng mòn cổ do ứng suất cơ học liên quan đến lực nhai. Đề xuất hiện hành cho rằng lực nhai mạnh và sự uốn của răng giữ vai trò then chốt trong hình thành NCCL.

Nhiều nghiên cứu dùng phân tích phần tử hữu hạn (FEA) đã chỉ ra mối liên hệ tiềm ẩn giữa ứng suất khi nhai và sự phát triển NCCL. Khi lực nhai mạnh và cận chức năng làm quá tải vùng cổ, các ứng suất kéo–nén có thể vượt quá độ bền (khả năng chống mỏi) của mô răng, làm phá hủy men dọc theo đường nối men-ngà (DEJ). Đáy của tổn thương dạng chêm là vị trí tập trung ứng suất nên dễ tiến triển, khiến tổn thương lan rộng khi răng bị uốn.

Tuy nhiên, sự thiếu bằng chứng lâm sàng trực tiếp chứng minh mối quan hệ giữa lực nhai và hình thành NCCL đã làm dấy lên nghi ngờ về khái niệm abfraction. Có quan điểm cho rằng abfraction thiếu nền tảng khoa học so với các nguyên nhân đã rõ. Thậm chí, một báo cáo đồng thuận còn khuyến cáo không nên dùng thuật ngữ abfraction vì mức bằng chứng quá yếu. Thực tế, mài mòn do uốn rất khó nghiên cứu trên lâm sàng vì tổn thương tiến triển chậm và các mảnh vỡ cấu trúc mô răng (như tinh thể khoáng, collagen) nhanh chóng bị nước bọt cuốn trôi hoặc bị phân hủy.

Dù abfraction có được chứng minh là nguyên nhân độc lập hay không, thì mất khoáng mô răng vẫn xảy ra trong NCCL.

Điều trị NCCL

Khi nào cần theo dõi và khi nào cần phục hồi?

Vì NCCL thường không kèm sâu răng nên bác sĩ dễ lúng túng trước câu hỏi có nên phục hồi hay không. Khuyến nghị chung là “nên trì hoãn phục hồi càng lâu càng tốt” và “ưu tiên biện pháp dự phòng”. Quyết định phục hồi nên tiến hành khi:

• Tổn thương ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống (mất thẩm mỹ).
• Có triệu chứng ê buốt/nhạy cảm ngà.
• Gây nhồi nhét/đọng thức ăn.
• Tổn thương quá sâu đe dọa cấu trúc và nguy cơ gãy răng (Hình 7, 8, 9).

Tác động của ngà răng bị xơ cứng

NCCL thường có thành ngà xơ cứng với ngà gian ống tăng khoáng hóa (các ống ngà bị bít bởi lắng đọng tinh thể). Việc thiếu các bó collagen nguyên vẹn dẫn đến không hình thành lớp lai tối ưu và không tạo được “đuôi nhựa”. Vì vậy, lực bám dính của composite trên ngà xơ cứng thấp hơn rõ so với ngà bình thường. Quá trình xoi mòn diễn ra chậm hơn và cần thời gian xử lý lâu hơn.

Có nên điều chỉnh khớp cắn không?

Một nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của điều chỉnh khớp cắn lên tốc độ mòn cổ cho thấy biện pháp này dường như không ngăn được tiến triển NCCL và do đó không khuyến nghị áp dụng. Một lựa chọn bảo tồn để giảm lực lên răng, qua đó hạn chế mòn, là sử dụng máng nhai (máng Hawley).

Phục hồi NCCL

Lựa chọn vật liệu

Về vật liệu, composite thường được xem là chỉ định chung nhờ thẩm mỹ và hiệu quả lâm sàng tốt. Một số nghiên cứu ủng hộ Glass Ionomer Cement (GIC) / RMGIC do khả năng lưu giữ tốt hơn, tuy nhiên bề mặt thường thô hơn và khớp màu kém hơn composite.

Kỹ thuật “sandwich” (đặt lớp GIC bên dưới composite) được đề xuất để kết hợp ưu điểm của cả hai. Không có vật liệu nào được xác lập là tốt nhất tuyệt đối, lựa chọn vật liệu phần nhiều dựa vào kinh nghiệm và sở thích của từng bác sĩ. Các tác giả bài viết này thiên về dùng composite để phục hồi NCCL vì bám dính tốt, bề mặt mịn, màu sắc đồng nhất và hiệu quả lâm sàng đã được chứng minh.

Hướng dẫn lâm sàng đề xuất

Cách ly tổn thương

Khuyến cáo lâm sàng: Cô lập bằng đê cao su rất hiệu quả khi nguy cơ tụt nướu khó xảy ra. Chỉ co nướu cũng dùng tốt trong đa số trường hợp và thường dễ chấp nhận hơn. Đặt một sợi chỉ nhỏ (#000 Ultrapak™) đã tẩm chất cầm máu sẽ giúp co nướu và kiểm soát chảy máu (Hình 10). Tuy nhiên, cần tránh để chất cầm máu dính lên bề mặt ngà (làm giảm độ bền liên kết). Bề mặt nhiễm bẩn có thể làm sạch bằng thổi cát áp lực thấp hoặc xoi mòn axit phosphoric.

Chuẩn bị bề mặt tổn thương

Khuyến cáo lâm sàng: Nên làm sạch–làm nhám nhẹ lớp ngà bề mặt (ngà xơ cứng) bằng mũi kim cương hạt mịn để loại bỏ lớp ngà xơ cứng nông, cải thiện khả năng lưu giữ composite.

Sử dụng phương pháp lưu giữ cơ học

Khuyến cáo lâm sàng: Dù dán dính hiện nay rất tốt, việc tạo lưu cơ học hỗ trợ vẫn có thể áp dụng nếu muốn. Đề xuất tạo hai rãnh tròn sâu khoảng 1,0 mm ở sàn cổ tổn thương và thành nhai bằng mũi carbide hình quả lê (Hình 11, 12). Các rãnh đặt cách CEJ khoảng 1,0 mm.

Vát men

Khuyến cáo lâm sàng: Vát men được khuyến khích vì nó tăng diện tích bám, tạo nền xoi mòn tốt hơn, giúp chuyển sắc mượt mà và nâng cao tính thẩm mỹ.

Lựa chọn chất dán

Khuyến cáo lâm sàng: Có thể dùng cả hệ keo nhiều bước (etch-and-rinse) lẫn một bước (self-etch) để phục hồi NCCL, miễn là kết hợp xoi mòn chọn lọc toàn bộ men nhằm kéo dài tuổi thọ lâm sàng.

Thời gian xoi mòn ngà răng

Vì ngà xơ cứng có ống ngà bị bịt kín và kháng xoi mòn tốt hơn, cần kéo dài thời gian xoi mòn. Khuyến cáo lâm sàng: Gợi ý xoi mòn ngà 30 giây với axit phosphoric 37% khi phục hồi NCCL. Nếu điều kiện cho phép, hãy bắt đầu từ ngà; sau 15 giây chuyển lên men cho 15 giây còn lại. (Lưu ý: Khi tổn thương rất sâu cần bảo vệ tủy, có thể đặt một lớp mỏng vật liệu lót canxi hydroxit quang trùng hợp - Hình 13).

Kỹ thuật bôi chất dán

Khuyến cáo lâm sàng: Bôi keo bằng cọ nhỏ dùng một lần, chà nhẹ (lực 20–30 gram) trong 20 giây (Hình 14). Tránh dùng lực quá mạnh làm cong đầu cọ cứng. Khi dùng hệ tự dính (self-etch), nên tiếp tục cấp keo mới trong thời gian bôi để tránh pH tăng nhanh do hòa tan canxi, làm giảm hiệu quả monomer.

Loại composite

Khuyến cáo lâm sàng: Cả vật liệu lỏng và vật liệu tạo hình đều dùng hiệu quả. Composite lỏng (Flowable) dễ len vào các vùng sâu và phủ đều trên bề mặt NCCL hơn. Với tổn thương cổ lớn, có thể đặt một lớp composite lỏng trước, rồi bồi lớp composite đặc bên ngoài để tăng kháng mài mòn.

Điều trị bảo tồn khi cổ răng có sâu

Khi cổ răng có kèm sâu răng, Bạc diamine fluoride (SDF) có thể dùng để kiểm soát sâu thân răng/chân răng ở người lớn tuổi hiệu quả hơn natri fluoride.

Phác đồ: bôi SDF rồi lặp lại lần thứ hai sau vài ngày đến một tuần. Ngà sâu sẽ sẫm màu rõ (chuyển sang màu đen) sau vài ngày, giúp phân biệt ngà bệnh và ngà lành dễ hơn, từ đó tránh lấy quá tay mô răng nếu sau đó cần phục hồi vì thẩm mỹ (Hình 16).

Quy trình gợi ý: Làm khô vùng sâu, bôi SDF bằng đầu bôi nhỏ (Hình 17) chà 10–20 giây. Thấm phần dư và giữ khô 3–5 phút. Do SDF có thể làm đen nướu tạm thời, có thể dùng sáp petroleum hoặc men nhựa (PermaSeal) để che nướu trước khi bôi SDF. Bệnh nhân cần được giải thích trước về hiện tượng đổi màu đen của răng.

Kết luận

NCCL có tỷ lệ hiện mắc dao động 10%–90% và tăng theo tuổi. Tổn thương có thể là hõm nông hoặc khía chữ V sâu, thường liên quan thói quen chải ngang quá mạnh và tiêu thụ đồ uống axit. Việc điều trị nên ưu tiên bảo tồn và dự phòng. Khi tổn thương ảnh hưởng chất lượng sống, gây ê buốt hoặc kém thẩm mỹ thì cần phục hồi.

Composite thường được dùng để phục hồi NCCL. Do ngà xơ cứng khó xoi mòn và bám dính, nên làm nhám nhẹ bề mặt ngà, kéo dài thời gian xoi mòn lên 30 giây, bôi keo chà xát nhẹ, và cân nhắc tạo lưu cơ học. Vát men giúp tăng lưu giữ và thẩm mỹ. Khi có sâu kèm theo, SDF có thể dùng để kiểm soát sâu trước khi phục hồi.

Nguồn: Goodacre, C. J., Eugene Roberts, W., & Munoz, C. A. (2022). Noncarious cervical lesions: Morphology and progression, prevalence, etiology, pathophysiology, and clinical guidelines for restoration. Journal of Prosthodontics, 32(2).

Tự học RHM > Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/