Sự phát triển của tình trạng quanh chóp

Tình trạng viêm quanh chóp là kết quả trực tiếp của bệnh lý tủy và ống tủy. Các mô quanh chóp tương tự như các mô khác trong cơ thể ở điểm: chúng phản ứng với kích ứng bằng phản ứng viêm (Hình 4.6). Kích thích phổ biến nhất là vi khuẩn nằm trong hệ thống ống tủy bị nhiễm trùng.

Mối quan hệ giữa hệ thống ống tủy bị nhiễm trùng và phản ứng mô quanh chóp được thể hiện trong Hình 4.7. Điều quan trọng là phải hiểu rằng vi khuẩn thường không có mặt ở các mô quanh chóp trừ khi có áp xe cấp tính hoặc nhiễm trùng ngoài chóp.

Trong một số trường hợp không điều trị, vi khuẩn trong hệ thống ống tủy có thể xâm nhập vào mô quanh chóp qua lỗ chóp hoặc các con đường khác (ví dụ: ống tủy bên). Điều này dẫn đến sự hình thành áp xe vùng chóp hoặc nhiễm trùng ngoài chân răng. Tình trạng viêm sẽ tiếp tục tiến triển và theo thời gian, sẽ có hình ảnh thấu quang quanh chóp rõ ràng trên X-quang.

Trong một số trường hợp, nang quanh chóp có thể hình thành nhưng điều này chỉ có thể xảy ra nếu có biểu mô hiện diện trong các mô quanh chóp (Malassez). Nair và cộng sự đã chỉ ra rằng chỉ có khoảng 50% răng có biểu mô như vậy. Nair cũng báo cáo có hai dạng nang:

• Nang túi (Pocket cyst): Có lỗ thông nối trực tiếp với hệ thống ống tủy bị nhiễm trùng (Hình 4.8). Người ta tin rằng nang túi có khả năng lành lại sau khi khử trùng hệ thống ống tủy thông qua điều trị tủy răng (Nội nha bảo tồn).
• Nang thật (True cyst): Không có lỗ mở, nang được lót hoàn toàn bởi biểu mô (Hình 4.9). Nang thực sự là những tổn thương tự lan rộng, thường không đáp ứng với điều trị tủy răng và cần phải phẫu thuật cắt bỏ chóp.

Vùng quanh chóp là ranh giới giữa hệ thống ống tủy và hệ thống phòng thủ (miễn dịch) của cơ thể. Tình trạng quanh chóp sẽ tiếp tục diễn ra chừng nào hệ thống ống tủy vẫn bị nhiễm trùng. Do đó, để quản lý hiệu quả các tình trạng quanh chóp thì trước tiên phải loại bỏ con đường xâm nhập của vi khuẩn, sau đó là thực hiện điều trị tủy nhằm khử trùng triệt để hệ thống ống tủy.

Phản ứng quanh chóp rất linh hoạt và phụ thuộc vào sự tương tác giữa vi khuẩn (loại vi khuẩn, độc lực) và hệ thống phòng thủ của vật chủ (tình trạng sức khỏe, hệ miễn dịch). Hình 4.11 minh họa những tương tác tiềm ẩn có thể xảy ra giữa các tình trạng quanh chóp khác nhau.

Viêm quanh chóp cấp tính

Mô bệnh học

Phản ứng viêm cấp tính đặc trưng bởi sự xâm nhập cục bộ của các tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu trung tính và một số đại thực bào trong dây chằng nha chu vùng chóp. Viêm nha chu cấp tính có hình thành áp xe có thể thấy tập hợp cục bộ các bạch cầu trung tính sống và chết (tạo thành mủ).

Trong viêm quanh chóp cấp tính nguyên phát, sự phá hủy xương quanh chóp thường không quan sát được bằng X-quang vì thời gian phản ứng cấp tính diễn ra ngắn. Tuy nhiên, về mặt vi thể, tế bào viêm đã kích hoạt hủy cốt bào và sự phá hủy xương đã bắt đầu diễn ra trước cả khi tủy hoại tử toàn bộ. Vi khuẩn thường không hiện diện trực tiếp trong các tổn thương viêm quanh chóp cấp tính (chúng chỉ nằm trong ống tủy tiết độc tố ra ngoài).

Kết quả của viêm quanh chóp cấp

Tùy thuộc vào sự tương tác giữa khả năng phòng vệ của vật chủ và sự tấn công của vi khuẩn, viêm nha chu cấp tính có thể dẫn đến:

1. Phục hồi hoàn toàn: Nếu các chất kích thích được loại bỏ ngay lập tức bằng liệu pháp điều trị tủy.
2. Hình thành áp xe vùng chóp: Nếu vi khuẩn sinh mủ xâm lấn mạnh.
3. Tiến triển thành viêm quanh chóp mãn tính: Nếu chất kích thích tiếp tục tồn tại ở mức độ thấp.

Nếu dịch tiết mủ trong áp xe vùng chóp được dẫn lưu qua ống tủy (hoặc qua rạch áp xe), bệnh nhân thường cảm thấy giảm đau ngay lập tức. Ngược lại, nếu độc lực của vi khuẩn lấn át khả năng phòng vệ, áp xe có thể xuyên qua xương vỏ, màng xương tạo thành lỗ dò (fistula) hoặc lan rộng gây viêm mô tế bào nguy hiểm.

Viêm quanh chóp mãn tính

Đại thực bào và tế bào lympho là những tế bào chiếm ưu thế trong các tổn thương viêm quanh chóp không có triệu chứng (mãn tính). Tiêu xương là dấu hiệu đặc trưng và có thể dễ dàng thấy thấu quang trên phim X-quang. Đặc điểm chính của viêm quanh chóp mãn tính là sự tăng sinh của mô hạt xơ mạch (U hạt) nhằm ngăn chặn sự lây lan thêm của nhiễm trùng.

Sự tiêu chân răng bên ngoài (tiêu xê măng, ngà răng) thường xảy ra ở những tổn thương này, tạo ra hình ảnh X-quang chân răng “tù”. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý điều chỉnh chiều dài làm việc cho phù hợp.

Mặc dù tổn thương mãn tính thường không có triệu chứng, các nghiên cứu đã chứng minh rằng vùng mô hạt quanh chóp được phân bố thần kinh rất tốt. Điều này giải thích tại sao đưa trâm nội nha vô tình vượt quá lỗ chóp vào mô viêm (mà không gây tê) sẽ gây đau nhói cho bệnh nhân.

Viêm quanh chóp mạn với sự hình thành nang

Nang chân răng (Radicular cyst) là khoang bệnh lý được bao bọc hoàn toàn bởi biểu mô vảy phân tầng không sừng hóa. Tỷ lệ nang chân răng trong các tổn thương thấu quang quanh chóp dao động từ 15% đến 20%.

Như đã đề cập, nang được chia làm nang túi (thông với ống tủy) và nang thật (khép kín hoàn toàn).

Kết quả điều trị: Nang vùng chóp không thể được chẩn đoán chính xác trên lâm sàng hay X-quang thông thường (chỉ có thể chẩn đoán xác định qua sinh thiết). Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng sau khi điều trị tủy không phẫu thuật thích hợp, tổn thương viêm nha chu vùng chóp sẽ lành trong khoảng 78% trường hợp (bao gồm cả u hạt và nang túi). Nang thật ít có khả năng lành lại sau điều trị nội nha bảo tồn vì tính chất tự duy trì của chúng, lúc này can thiệp phẫu thuật cắt chóp là cần thiết.

Nhiễm trùng nội nha dai dẳng / thứ phát

Nhiễm trùng chóp dai dẳng gây ra bởi các vi sinh vật kháng lại các quy trình bơm rửa kháng khuẩn nội ống tủy và sống sót. Cả nhiễm trùng dai dẳng và thứ phát (lây nhiễm mới trong quá trình làm) đều gây ra các vấn đề như: tiết dịch dai dẳng (ống tủy “ướt”), đau nhức kéo dài, bùng phát (flare-up) và thất bại nội nha (thấu quang không lành).

Hệ vi sinh vật ở răng đã điều trị tủy

Các vi khuẩn Gram âm (phổ biến trong nhiễm trùng nguyên phát) thường dễ bị loại bỏ. Ngược lại, vi khuẩn Gram dương có khả năng đề kháng tốt hơn.

Enterococcus faecalis (E. faecalis) là loài thường gặp nhất ở các răng đã điều trị tủy thất bại (độ phổ biến có thể đạt hơn 90%). E. faecalis có khả năng xâm nhập sâu vào ống ngà, hình thành màng sinh học (biofilm) và đặc biệt kháng lại Canxi Hydroxit. Chúng có thể chuyển sang trạng thái ngủ đông (VBNC - sống nhưng không phát triển) khi thiếu dinh dưỡng và bùng phát trở lại khi có điều kiện thuận lợi.

Bên cạnh vi khuẩn, nấm Candida albicans cũng được phát hiện ở răng đã điều trị tủy thất bại (tới 18% trường hợp), chúng cũng có khả năng kháng Canxi Hydroxit cực tốt.

Nhiễm trùng ngoài chóp (Extraradicular Infection)

Trong hầu hết các trường hợp, ranh giới nhiễm trùng nằm bên trong ống tủy. Tuy nhiên, đôi khi vi khuẩn vượt qua hàng rào phòng thủ và bám dính, tạo thành màng sinh học bao phủ bề mặt chân răng bên ngoài (ngoài chóp).

Nhiễm trùng ngoài chóp có thể phát sinh do:

1. Vi khuẩn tràn ra khỏi lỗ chóp tạo thành màng sinh học bên ngoài.
2. Sự đẩy các mảnh vụn ngà nhiễm khuẩn ra ngoài chóp trong quá trình sửa soạn ống tủy (sửa soạn quá chóp / over-instrumentation).

Khi nhiễm trùng đã hình thành màng sinh học vững chắc ở mặt ngoài chân răng, việc điều trị nội nha lại (bơm rửa bên trong ống tủy) thường sẽ không có tác dụng. Lúc này, phẫu thuật cắt chóp nạo nang là phương pháp bắt buộc để giải quyết triệt để nhiễm trùng ngoài chóp.

Nguồn tham khảo:

1. Hargreaves, K. M., Berman, L. H., Rotstein, I., & Cohen, S. (2021). Cohen’s pathways of the pulp. Elsevier.
2. Rotstein, I., & Ingle, J. I. (2019). Ingle’s Endodontics. PMPH-USA.
3. Fouad, A. F. (2017). Endodontic Microbiology. John Wiley & Sons.
4. Ahmed, H. M. A., & Dummer, P. M. H. (2022). Endodontic advances and evidence-based clinical guidelines. Wiley-Blackwell.