Vạt có cuống (đưa sang bên hoặc đưa lên vùng cổ) hoặc vạt gai nướu (đơn hoặc đôi) kết hợp với ghép mô liên kết là nền tảng của phẫu thuật thẩm mỹ nha chu đương đại (che phủ chân răng, tăng thể tích gờ xương, thẩm mỹ cho implant và phục hình). Đó là lý do vì sao bác sĩ cần thành thạo kỹ thuật này.

Vạt có cuống đưa sang bên (Laterally Positioned Pedicle Flap)

Lịch sử: Năm 1956, Grupe và Warren đã đưa ra một quy trình được gọi là trượt vạt để che một phần chân răng lộ (Hình 6-25A). Thủ thuật này tạo một vạt toàn phần đến đường nối nướu – niêm mạc, sau đó, một vạt có độ dày bán phần được lật lên. Để ngăn chặn sự tụt nướu ở vị trí cho, Grupe (1966) đã sửa đổi quy trình ở vùng cho thành một đường rạch dưới viền nướu (Hình 6-25B).

Staffileno (1964) đã giải quyết vấn đề này bằng cách sử dụng một vạt bán phần để bảo vệ vùng cho khỏi sự tụt nướu. Corn (1964b) đã sửa đổi thêm bằng cách thêm một đường rạch để giảm căng (Hình 6-25C). Ông cũng lấy phần cuống từ vùng mất răng.

Dahlberg (1969) đã sử dụng các nguyên tắc kỹ thuật với vạt xoay có cuống, không yêu cầu rạch cut back (Hình 6-25D). Goldman và Smukler (1978) đã thêm vạt kích thích màng xương và một vạt xoay bán – toàn phần vào năm 1983, cho phép một vạt có độ dày toàn phần bao phủ bề mặt chân bị lộ và một vạt có độ dày bán phần để che đi phần xương (Hình 6-25E).

Thuận lợi

1. Chỉ có một vùng phẫu thuật (không cần lấy mô từ vòm miệng).
2. Vạt có cuống nên máu được cung cấp rất tốt.
3. Có khả năng che phủ bề mặt chân răng bị lộ hiệu quả.

Nhược điểm

1. Bị giới hạn bởi số lượng nướu dính sừng hóa liền kề (vùng cho).
2. Nguy cơ gây tụt nướu tại răng cho mô.
3. Nguy cơ gây lộ nứt xương (dehiscence) hoặc thủng xương (fenestrations) ở vùng cho nếu dùng vạt toàn phần.
4. Giới hạn ở một hoặc hai răng bị tụt nướu cạnh nhau.

Chống chỉ định

1. Sự hiện diện của các túi nha chu sâu ở vùng giữa các răng.
2. Chân răng gồ quá mức.
3. Ăn mòn hoặc xoi mòn chân răng sâu hoặc rộng.
4. Mất chiều cao đáng kể của xương ổ răng kẽ răng.

Quy trình cơ bản

Tất cả vạt có cuống đều dựa trên quy trình cơ bản được phác họa bên dưới.

Hình 6-26. Quy trình Vạt có cuống trượt sang bên. (A-D) Chuẩn bị vùng nhận với đường rạch chữ V vát. (E-F) Chuẩn bị vùng cho với vạt bán phần. (G-L) Bóc tách, trượt vạt, rạch cut back giảm căng và khâu đóng.

1. Chuẩn bị vùng nhận: Làm sạch mặt chân răng để loại bỏ xê măng mềm và giảm độ nhô. Có thể ủ Axit citric (pH 1.0) hoặc EDTA trong 3-5 phút để khử độc và làm lộ sợi mô liên kết, giúp tăng khả năng bám dính. Lưỡi dao 15 được sử dụng để rạch một đường hình chữ V trên chân răng lộ, loại bỏ biểu mô lân cận. Lưu ý quan trọng: Vết rạch chữ V phải được vát (bevel) ở phía đối diện với vùng cho để cho phép vạt mới chồng lên, tăng diện tích tiếp xúc mạch máu.
2. Chuẩn bị vùng cho: Vạt cho phải có kích thước rộng ít nhất bằng 1.5 lần diện tích vùng nhận. Thực hiện vạt bán phần (giữ lại màng xương) bằng đường rạch hình vỏ sò bờ vát trong. Tiếp theo là một đường rạch giảm căng dọc không chạm xương. Bóc tách vạt bán phần bằng dao 15 theo hướng từ chóp lên mặt nhai.
3. Trượt vạt: Vạt được lật và trượt sang vùng nhận. Nếu có lực căng, thực hiện một đường rạch nhỏ cut back ở góc đáy vạt để giảm căng (Hình 6-26J).
4. Khâu cố định: Vạt được đưa lên vùng cổ 1–2mm (trùm lên men răng) và khâu cố định bằng chỉ 4-0 hoặc 5-0 (khâu treo gai nướu và khâu màng xương).

Hình 6-27 đến 6-30: Ca lâm sàng thực tế quy trình trượt vạt sang bên.

Lý do thất bại thường gặp của vạt có cuống

1. Có lực căng (Hình 6-31A): Lực căng ở đáy vạt sẽ làm vạt co rút lại vị trí cũ. Cần rạch cut back để giải phóng.
2. Vạt quá hẹp (Hình 6-31B): Lỗi nghiêm trọng nhất. Vạt phải rộng ít nhất 1.5 lần vùng nhận.
3. Lộ xương vùng cho (Hình 6-31C, D): Do dùng vạt toàn phần trên nền mô nha chu mỏng, gây tiêu xương và tụt nướu răng cho. Bắt buộc phải dùng vạt bán phần.
4. Cố định kém (Hình 6-31E): Vạt di động ngăn cản quá trình nối thông mạch máu, dẫn đến hoại tử vạt.

Quy trình biến đổi trên vùng mất răng

Quy trình này giống vạt có cuống đưa sang bên, nhưng lấy mô từ sống hàm mất răng kế cận. Ưu điểm là lượng mô sừng hóa dồi dào, không lo tụt nướu răng lân cận, và có thể dùng vạt toàn phần (bóc luôn màng xương) vì xương ổ vùng mất răng có khả năng tái tạo tốt.

Hình 6-32. Vạt có cuống lấy từ vùng mất răng.

Vạt 2 nhú có cuống đưa sang bên (Double-Papillae Laterally Positioned Flap)

Kỹ thuật này được thiết kế bởi Cohen và Ross (1968) để tạo ra nướu sừng hóa và/hoặc che phủ chân răng. Nó ghép hai nhú nướu (gai nướu) ở hai bên của răng bị tụt nướu lại với nhau.

Chỉ định:

• Khi các gai nướu hai bên đủ rộng.
• Khi nướu sừng hóa trên một răng kế cận không đủ rộng để tạo một vạt trượt sang bên thông thường.
• Không có túi nha chu sâu.

Ưu điểm:

• Nguy cơ tiêu xương ổ mặt ngoài răng kế cận giảm đi (vì xương kẽ răng dày hơn).
• Gai nướu thường cung cấp chiều rộng nướu dính dồi dào.

Nhược điểm:

• Nhược điểm chính là đường nối (đường khâu) nằm ngay chính giữa bề mặt vô mạch (mặt ngoài chân răng lộ), dễ bị toác vết thương và thất bại.

Quy trình kỹ thuật

Hình 6-43. Quy trình Vạt 2 nhú.

1. Thực hiện đường rạch hình chữ V để loại bỏ mô viền nướu bệnh lý quanh chân răng lộ (Hình 6-43C, D).
2. Thực hiện hai đường rạch dọc giảm căng ở góc ngoài gần và ngoài xa của hai răng bên cạnh. (Tránh rạch vào giữa mặt ngoài răng lân cận).
3. Bóc tách vạt bán phần ở cả hai nhú kẽ răng bằng dao 15, giữ lại màng xương (Hình 6-43E, F, G).
4. Khéo léo kéo hai nhú nướu lại với nhau che phủ chân răng.
5. Khâu nối hai nhú lại với nhau: Đâm kim từ ngoài vào trong ở nhú thứ nhất, và từ trong ra ngoài ở nhú thứ hai để giấu nút chỉ hoặc tạo sự chồng lấp mép vạt (Hình 6-43I, J).
6. Khâu cố định toàn bộ vạt vào màng xương và khâu treo quanh cổ răng.

Hình 6-44: Ca lâm sàng thực tế vạt 2 nhú.

Những lý do thất bại thường gặp của Vạt 2 nhú

1. Toác đường khâu giữa (Hình 6-47A): Do khâu không đủ chặt hoặc mép vạt căng, làm hai nhú tách rời nhau trên bề mặt chân răng.
2. Dùng vạt toàn phần (Hình 6-47B): Gây lộ xương kẽ răng và mặt ngoài, dẫn đến tiêu xương.
3. Thiếu nướu dính ở nhú (Hình 6-47C): Nhú nướu không đủ rộng để kéo lại với nhau.
4. Vạt không tựa lên màng xương (Hình 6-47D): Vạt chỉ che chân răng mà không có phần rìa tựa lên màng xương có mạch máu, dẫn đến hoại tử vạt.
5. Cố định kém (Hình 6-47E, F): Phải khâu cố định mép dưới của vạt thật chặt vào màng xương để tránh cục máu đông đẩy vạt lên.

Vạt nhú trượt ngang (Horizontal Lateral Sliding Papillary Flap)

Thủ thuật này chỉ sử dụng một nhú kẽ răng duy nhất di chuyển lên che phủ bề mặt chân răng lộ (thay vì hai nhú). Quy trình này thường được kết hợp với ghép mô liên kết dưới biểu mô để che phủ chân răng tối ưu hơn. Yếu tố hạn chế chính là yêu cầu vùng nướu kẽ răng phải rất rộng.

Hình 6-48 & 6-49: Quy trình Vạt nhú trượt ngang.

Nguồn tham khảo: Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.