Nguyên lý

Khi có bất kỳ chuyển động nào trong giai đoạn lành thương, bề mặt mô mềm có thể bao bọc implant (hình thành mô sợi), gây ra thất bại. Để giảm thiểu nguy cơ tạo xơ quanh implant, người ta khuyến cáo nên trì hoãn việc đặt phục hình (gắn răng) từ ba đến bốn tháng ở hàm dưới và sáu đến tám tháng ở hàm trên.

Việc implant răng tức thời đã trở nên phổ biến do một số yếu tố, bao gồm giảm thời gian điều trị và chấn thương, cũng như lợi ích về mặt thẩm mỹ và tâm lý cho bệnh nhân. Điều này có thể dẫn đến sự chấp nhận cao hơn và giảm sự lo lắng của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để thời gian bắt đầu chịu lực ngắn hơn hoặc tức thời mà không gây nguy hiểm cho sự tích hợp xương của implant.

Định nghĩa các giao thức chịu tải

Sau đây là các định nghĩa về các giao thức chịu tải (Loading protocols) implant khác nhau:

• Chịu tải thông thường (chậm/Conventional loading): Implant bắt đầu chịu tải (gắn mão răng chức năng) sau hai tháng lành thương trở lên.
• Chịu tải tức thời (Immediate loading): Implant chịu lực chức năng trong vòng 1 tuần kể từ khi đặt (thường là trong vòng 48 giờ).
  • Một phân loại khác trong implant chịu tải tức thời là implant ‘khớp cắn’ và ‘không khớp cắn’. Implant không chịu lực (non-occlusal loading) là những implant được phục hồi tạm thời với phục hình không có điểm chạm khớp cắn trực tiếp trong trạng thái tĩnh hoặc chuyển động sang bên với răng đối diện. Ngược lại, implant khớp cắn (occlusal loading) được đặt đúng chức năng nhai với răng đối diện.
• Chịu tải sớm (Early loading): Implant chịu tải từ 1 tuần đến 2 tháng sau khi đặt.
• Chịu tải tăng dần (Progressive loading): Mức chịu lực của implant được nâng lên dần bằng cách tăng dần chiều cao của mặt nhai (từ trạng thái chạm khớp thấp/hở khớp đến chạm khớp toàn bộ theo thời gian).

Chịu tải thông thường

Theo truyền thống (quy trình Branemark gốc), sau khi cắm implant, việc chịu tải diễn ra từ 2 đến 6 tháng sau khi đặt. Trong thời gian này, một hàm giả tạm thời tháo lắp có thể được đeo và bác sĩ phải cẩn thận mài chỉnh để đảm bảo rằng nó không gây ra bất kỳ sự di chuyển vi mô (micromotion) nào lên implant đang lành bên dưới nướu.

Phần lớn các quy trình implant vẫn được thực hiện theo cách này, cho phép chữa lành vết thương mà hoàn toàn không chịu tải (submerged healing). Điều đặc biệt quan trọng là KHÔNG đặt tải lên trụ implant trong những trường hợp có thực hiện ghép xương (GBR) hoặc ghép mô mềm, hoặc những trường hợp không thể đạt được sự ổn định sơ khởi cao lúc phẫu thuật.

Chịu tải sớm

Đã có sự phát triển liên tục của công nghệ xử lý bề mặt implant, bao gồm tạo nhám bằng cách phun cát, ăn mòn axit (SLA) và biến đổi điện hóa bề mặt (như SLActive, TiUnite) để tăng cường tính siêu ưa nước và năng lượng bề mặt, dẫn đến quá trình lành thương sinh học nhanh hơn.

Chịu tải sớm được định nghĩa là đặt các lực chức năng lên implant từ 1 tuần đến 2 tháng sau khi cắm, và một số dòng implant hiện đại (như Straumann Roxolid SLActive) hiện được khuyến nghị có thể chịu tải an toàn vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4. Các nghiên cứu sâu hơn đang được tiến hành để ngày càng rút ngắn khoảng thời gian "khoảng tối" (stability dip) của quá trình tích hợp xương.

Chịu tải tăng dần

Appleton và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát với đánh giá X quang về tải lực tăng dần trên xương xung quanh các implant đơn lẻ ở hàm trên phía sau. Trong nhóm thử nghiệm, mão răng implant tạm bằng nhựa acrylic được chế tác thấp hơn mặt phẳng khớp cắn (không chạm khớp), sau đó được đắp thêm nhựa để đưa vào khớp cắn dần dần, cuối cùng một mão sứ kim loại vĩnh viễn được gắn.

Phân tích hình ảnh kỹ thuật số và chụp X quang ở 12 tháng cho thấy sự mất mào xương ít hơn và tăng mật độ cao hơn ở vùng xương vỏ với các implant được chịu tải tăng dần. Misch đã mô tả các giao thức chịu tải tăng dần bằng cách kiểm soát tải trọng lên implant thông qua việc: kiểm soát kích thước của mặt nhai (làm mặt nhai hẹp lại), hướng và vị trí tiếp xúc khớp cắn, không làm nhịp vói (cantilever) và yêu cầu bệnh nhân ăn chế độ ăn mềm trong thời gian đầu.

Chịu tải tức thời

Schnitman và cộng sự đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng theo chiều dọc cho thấy có thể cho implant chịu lực tức thời hoặc sớm vào hàm dưới của những bệnh nhân được chọn lọc kỹ. Sự phát triển của các bề mặt implant có độ nhám vừa phải đã cho phép cải thiện thời gian tích hợp với tỷ lệ tiếp xúc xương-implant (BIC) tốt hơn. Cấu trúc vĩ mô (thiết kế ren sâu, thân thuôn) đã cho phép tăng cường độ ổn định cơ học sơ khởi, là tiền đề bắt buộc cho việc chịu tải sớm và tức thời.

• Implant đơn lẻ: Các phân tích tổng hợp cho thấy mão implant đơn được chịu tải tức thời và thông thường đều thành công như nhau về tỷ lệ tồn tại và mất xương viền, với điều kiện: Mô-men vặn (Torque) đặt implant đạt ≥30–45 Ncm hoặc chỉ số ổn định (ISQ) ≥60–65 và KHÔNG cần ghép xương đồng thời. Không có sự khác biệt về chiều cao gai nướu sau năm đầu tiên.
• Mất răng bán phần với khoảng mất răng rộng: Chịu tải tức thời ở các vùng mất răng rộng phía sau (đã lành thương xương hoàn toàn) cho tỷ lệ tồn tại tương tự như chịu tải chậm. Tuy nhiên, chưa có đủ bằng chứng mạnh mẽ để khuyến cáo chịu tải tức thời ở các vùng mất răng lớn phía trước.
• Hàm mất răng hoàn toàn: Có bằng chứng rất rõ ràng về sự thành công của tải tức thời đối với hàm mất răng toàn phần (ví dụ: kỹ thuật All-on-4, All-on-6). Việc các implant được nẹp cứng lẻ (splinted) với nhau bằng thanh bar hoặc hàm tạm bằng nhựa cứng ngay lập tức giúp triệt tiêu các vi chuyển động, phân tán lực đồng đều. Yêu cầu: Torque ≥30 Ncm, ISQ ≥60 và chiều dài implant tối thiểu ≥10 mm.

Quy trình và Lựa chọn phương thức chịu tải

Trong phần lớn các trường hợp, bác sĩ lâm sàng thích thực hiện chịu tải thông thường (chậm) để đảm bảo an toàn tối đa, tránh vi chuyển động gây thất bại tích hợp xương (fibro-osseous integration thay vì osseointegration).

Mặc dù sự thành công của việc chịu tải tức thời đã được chứng minh, nhưng đây là một quy trình đòi hỏi kỹ thuật cao, rủi ro thất bại lớn nếu bệnh nhân tuân thủ kém (nhai đồ cứng) hoặc có thói quen cận chức năng (nghiến răng).

Để quyết định tải tức thời, cần xem xét nghiêm ngặt các tiêu chí sau:

• Độ ổn định sơ khởi cao: Là yếu tố quyết định. Vi chuyển động lớn hơn 150μm sẽ phá hủy sự hình thành mạch máu non và tạo mô xơ quanh implant. Cần sử dụng implant hình côn, ren cắt sâu để tăng độ kẹp chặt của xương (Bảng 13.1). Có thể dùng kỹ thuật Under-preparation (khoan lỗ nhỏ hơn đường kính implant) hoặc nén xương (Bone densah) ở vùng xương xốp (D3, D4) để tăng Torque. Xương chất lượng quá kém (D4 lỏng lẻo) là chống chỉ định tuyệt đối cho tải tức thời.
• Thiết kế implant: Thiết kế ren tối ưu và bề mặt nhám (như SLA) giúp tăng diện tích tiếp xúc, giữ vững implant và kích thích tạo xương nhanh.
• Tiền sử y khoa: Chống chỉ định tải tức thời ở người nghiện thuốc lá nặng, lạm dụng rượu, tiểu đường không kiểm soát hoặc loãng xương nặng.
• Số lượng implant: Trong phục hình bán phần/toàn phần, phải cấy đủ số lượng implant và bắt buộc phải nẹp chúng lại với nhau (splinting) bằng phục hình tạm cứng chắc để chia sẻ lực nhai (Cross-arch stabilization).
• Kiểm soát lực nhai: Với răng đơn lẻ, bắt buộc làm phục hình tạm "không chạm khớp" (out of occlusion). Khuyên bệnh nhân ăn thức ăn cực mềm trong 6-8 tuần đầu. Chống chỉ định với người nghiến răng (Bruxism).
• Không ghép xương lớn: Nếu ca cấy ghép đòi hỏi phải nâng xoang hở hoặc ghép xương khối lượng lớn (GBR phức tạp), tuyệt đối không được tải tức thời.

Các phương pháp đánh giá độ ổn định sơ khởi

Làm sao bác sĩ biết implant đủ cứng chắc để cho phép nhai ngay? Dựa vào các công cụ đo lường khách quan:

• Giá trị mô-men vặn (Insertion Torque - IT): Đây là lực cản cơ học của xương khi vặn implant vào lỗ khoan (đo bằng máy cắm implant hoặc cờ lê lực), tính bằng đơn vị Ncm. Đa số tài liệu đồng thuận Torque ≥ 30 - 35 Ncm là ngưỡng an toàn tối thiểu để tải tức thời.
• Phân tích tần số cộng hưởng (RFA - Resonance Frequency Analysis): Sử dụng máy Osstell đo sóng âm thanh dội lại từ một chốt kim loại (SmartPeg) gắn vào implant. Kết quả trả về là chỉ số ISQ (Implant Stability Quotient) từ 1 đến 100. ISQ ≥ 65 - 70 thường được coi là đủ an toàn để tải tức thời. Công cụ này cực kỳ hữu ích vì nó không can thiệp lực vặn cơ học (không làm hỏng xương) và có thể dùng để theo dõi sự tăng giảm độ cứng của implant theo thời gian (đo ổn định thứ cấp).
• Phân tích lực cản mô-men cắt: Đo năng lượng động cơ điện cần để cắt xương trong lúc khoan, giúp đánh giá mật độ xương (D1-D4) trước khi cắm implant.
• Periotest: Dụng cụ gõ điện tử vào implant để đo độ rung. Hiện nay ít dùng hơn RFA.

Gợi ý lâm sàng

• Việc chịu tải tức thời cho răng cửa đơn lẻ bằng 1 mão nhựa tạm mang lại lợi ích khổng lồ về mặt tạo hình nướu (Emergence profile) và bảo tồn gai nướu thẩm mỹ, hơn là chờ lành thương hở.
• Giao tiếp bệnh nhân: Phải nhấn mạnh "Mão răng tạm này chỉ để làm đẹp, KHÔNG ĐƯỢC DÙNG ĐỂ CẮN thức ăn" (đối với răng cửa). Chế độ ăn mềm như cháo, súp trong 6 tuần đầu là bắt buộc.
• Kiểm soát khớp cắn: Đối với tải tức thời, phải dùng giấy cắn kiểm tra kỹ để mài bỏ hoàn toàn các điểm chạm khớp ở tư thế cắn trung tâm và các vận động đưa hàm sang bên, ra trước. Đối với hàm All-on-4 (nẹp toàn hàm), khớp cắn phải được thiết kế dạng bảo vệ nhóm hoặc thăng bằng hai bên, loại bỏ hoàn toàn các điểm vướng cộm (interferences) để tránh lực cắt (shear force) bẻ gãy tích hợp xương.
• Kế hoạch dự phòng (Plan B): Trong phẫu thuật, nếu vặn implant vào xương bị tuôn ren (Torque < 20 Ncm, xương quá xốp), bác sĩ phải lập tức hủy bỏ kế hoạch gắn răng tức thời. Tháo phục hình tạm ra, đặt Healing cap hoặc đậy vít nắp (Cover screw) khâu kín lại và chuyển sang giao thức chịu tải chậm. Bệnh nhân sẽ đeo hàm tháo lắp tạm thời.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.