Nguyên lý

Việc đặt implant để phục hồi răng bị mất là một quy trình cần được thiết kế tốt với yêu cầu từ hai đến ba tháng tái tạo xương ổ răng sau khi nhổ răng và thêm sáu tháng lành thương không chịu lực để đảm bảo sự ổn định của implant trong giai đoạn đầu lành thương.

Theo quy trình thông thường, đặt implant được thực hiện sau khi vị trí mất răng đã lành, điều này sẽ giải quyết bất kỳ nhiễm trùng nào và cho phép lành thương xương và mô mềm. Thời gian điều trị dài như vậy có thể là một nhược điểm đối với sự chấp nhận của bệnh nhân, và phương pháp thông thường đã bị thách thức trong những thập kỷ gần đây bằng cách giảm thời gian từ khi nhổ răng đến khi đặt và chịu lực của implant. Đặt implant ngay lập tức có thể giảm số lượng và thời gian can thiệp phẫu thuật cho bệnh nhân, tuy nhiên điều này cần được đánh giá cẩn thận để đảm bảo khả năng thành công của thủ thuật.

Phân loại thời điểm đặt implant

Có nhiều mô tả khác nhau về thời gian thực hiện implant. Ví dụ, Esposito et al. trong một Tổng quan Cochrane đã mô tả cách phân loại như sau:

• Implant tức thời – implant được đặt trong ổ răng ngay sau khi nhổ răng.
• Implant tức thời - trì hoãn – implant được cấy vào sau vài tuần đến vài tháng để cho phép mô mềm lành lại.
• Implant trì hoãn – implant được đặt sau khi xương đã lành một phần hoặc hoàn toàn.

Một phân loại mô tả thay thế được giới thiệu tại Hội nghị Đồng thuận ITI lần thứ ba bởi Hämmerle và đồng nghiệp dựa trên kết quả lâm sàng của quá trình lành thương, thay vì khung thời gian cứng nhắc (Bảng 11.1).

• Loại 1: Đặt implant ngay lập tức tại thời điểm nhổ răng trong cùng một quy trình phẫu thuật.
• Loại 2: Đặt sau khi lành mô mềm, nhưng trước khi hình thành 1 lượng xương đáng kể ở ổ nhổ răng. Thông thường là khoảng 4 đến 8 tuần.
• Loại 3: Đặt sau khi xương lấp đầy ổ nhổ răng, khoảng 12–16 tuần.
• Loại 4: Đặt implant sau khi đã lành thương hoàn toàn, khoảng 6 tháng hoặc lâu hơn.

Implant tức thì (Type 1)

Gần đây, các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ thành công cao và kết quả thẩm mỹ đầy hứa hẹn đối với implant được đặt vào ổ nhổ răng. Ưu điểm của implant tức thì là thời gian điều trị ngắn, ít thủ thuật phẫu thuật hơn và thể tích xương có thể được duy trì một phần, do đó có thể mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.

Những bất lợi tiềm ẩn là tăng nguy cơ nhiễm trùng và hỏng. Sau khi đặt implant vào vị trí sau nhổ răng, có thể có khoảng trống (Jumping distance) giữa implant và thành xương. Có thể lấp đầy những khoảng trống này và nâng xương đồng thời với đặt implant.

Mục đích của đặt implant tức thì được đề xuất để:

• Bảo tồn hình dáng và đường viền mô mềm.
• Giảm số lượng cuộc hẹn phẫu thuật.
• Bảo tồn kích thước xương (mặc dù điều này đã bị bác bỏ bởi nhiều nghiên cứu).
• Giảm thời gian điều trị, cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân.
• Tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ.

Người ta từng cho rằng đặt implant ngay lập tức có thể giúp giảm sự tự điều chỉnh của xương ổ răng. Ngược lại, các tài liệu gần đây (Araujo, Botticelli) không ủng hộ điều này. Bất kể đặt ngay lập tức hay trì hoãn, việc nhổ răng đều dẫn đến mất chiều cao và chiều rộng của gờ xương. Botticelli ghi nhận sự tiêu xương theo chiều ngang khoảng 50% ở mặt ngoài và 30% ở mặt lưỡi. Covani quan sát thấy việc đặt implant ngay lập tức không ngăn cản sự tiêu xương theo hướng ngoài-trong. Sự mất xương mặt ngoài rõ rệt hơn vì xương ở đây chủ yếu là xương bó (bundle bone), trong khi khẩu cái là xương vỏ.

Yêu cầu kỹ thuật: Vị trí đặt implant theo hướng ngoài-trong nên hướng 1–2mm về mặt khẩu cái/lưỡi so với các răng bên cạnh. Implant đặt lệch ra ngoài môi sẽ gây tụt nướu gấp 3 lần. Việc này khá phức tạp vì mũi khoan rất dễ bị trượt ra phía ngoài (do màng xương ngoài mỏng).

Nên sử dụng implant hình côn có ren với bề mặt nhám vừa phải (ưa nước) để tăng ổn định sơ khởi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: nhiễm trùng, hình thành mô xơ ở khoảng trống lớn, vi dịch chuyển implant, và nguy cơ thẩm mỹ (tụt nướu ở người có biotype nướu mỏng). Để bù đắp, người ta thường ghép mô liên kết (từ vòm miệng) kết hợp ghép xương.

Về tỷ lệ thành công, Cosyn và cộng sự (phân tích tổng hợp) chỉ ra rằng tỷ lệ tồn tại của implant thấp hơn đáng kể khi đặt tức thì (94,9%) so với đặt muộn (98,9%), và hầu hết thất bại đều là thất bại sớm.

Implant trì hoãn (Type 2, 3, 4)

Giải quyết nhiễm trùng tại chỗ

Răng thường phải nhổ vì nhiễm trùng cấp tính hoặc mãn tính phá hủy nhiều xương ổ. Trong những tình huống này, việc trì hoãn đặt implant từ 4 tuần trở lên (Loại 2-4) sẽ cho phép giải quyết triệt để nhiễm trùng. Không được đặt implant vào vị trí đang viêm nhiễm cấp tính vì nguy cơ thất bại rất cao.

Thay đổi 3 chiều của gờ xương ổ răng

Nhổ răng làm gián đoạn nguồn máu từ dây chằng nha chu, khiến xương bó mặt ngoài tiêu nhanh chóng. Nghiên cứu của Tan (2012) cho thấy sau 6 tháng, xương mất 29-63% theo chiều ngang và 11-22% theo chiều dọc (giảm nhanh nhất trong 3-6 tháng đầu).

• Đặt sớm (Loại 2 - 4 đến 8 tuần): Cho phép mô mềm lành thương tốt để dễ đóng vạt, thay đổi kích thước xương còn tối thiểu. Thường kết hợp ghép xương (GBR) đồng thời.
• Đặt muộn một phần (Loại 3 - 12 đến 16 tuần): Xương lấp đầy ổ nhổ nhưng sự tiêu bề ngang đã diễn ra nhiều hơn, tăng nguy cơ thiếu xương mặt ngoài.
• Đặt muộn hoàn toàn (Loại 4 - >6 tháng): Đường viền mặt ngoài bị phẳng/teo tóp. Thường yêu cầu quy trình ghép xương theo giai đoạn (ghép xương khối/GBR trước, đợi 6 tháng rồi mới cấy implant). Thường gặp ở các ca nhổ răng do chấn thương lớn, u nang, hoặc mất răng lâu năm.

Quy trình đánh giá rủi ro

Thực hiện khám toàn diện với đánh giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến kết quả. Đặt implant trì hoãn thường được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao.

Các yếu tố nguy cơ toàn thân

Bao gồm các bệnh lý nền (tiểu đường không kiểm soát), các loại thuốc (Bisphosphonates), hút thuốc lá nhiều, hoặc các bệnh ảnh hưởng đến lành thương và tích hợp xương.

Các yếu tố nguy cơ tại chỗ

• Số lượng và chất lượng xương: Cần đủ xương chóp để đạt ổn định sơ khởi cho implant tức thì.
• Giải phẫu: Xác định xoang hàm trên, lỗ răng cửa, lỗ cằm và ống thần kinh răng dưới.
• Độ dày xương mặt ngoài: Nếu mào xương mặt ngoài dày > 1 mm, lượng xương lấp đầy là 100% và tiêu xương dọc ít (-0.4mm). Nếu xương < 1mm, tiêu xương dọc rất nhiều (-1.2mm). Tuy nhiên, độ dày >1mm chỉ có ở 13% răng trước hàm trên.
• Mô sừng hóa & Rủi ro thẩm mỹ: Chống chỉ định cấy tức thì nếu thiếu mô sừng hóa, nướu mỏng (thin biotype), hoặc bệnh nhân có kỳ vọng thẩm mỹ quá cao.

Vật liệu sinh học (Ghép xương/nướu)

• Khoảng trống (Jumping distance): Nếu < 1.5mm, có thể không cần ghép xương. Nếu > 1.5mm, nên dùng vật liệu thay thế xương tiêu chậm (như xương bò khử protein - Bio-Oss) kết hợp xương tự thân để giữ thể tích.
• Ghép mô mềm: Dùng mô liên kết (CTG) lấy từ khẩu cái ghép vào mặt ngoài implant để tăng độ dày nướu, bù đắp phần xương mặt ngoài bị tiêu ngót, cải thiện thẩm mỹ tối đa.

Hình thái ổ nhổ răng

• Răng trước: Hàm trên thường lõm ở mặt ngoài chóp chân răng. Khoan xương phải hướng vào vách khẩu cái để tránh thủng mặt ngoài.
• Răng cối nhỏ: Hình thái thường thuận lợi, nhưng cần cẩn thận xoang hàm và lỗ cằm ở phía chóp.
• Răng cối lớn: Implant thường được đặt vào vách ngăn giữa các chân răng (Interradicular septum). Tránh đặt thẳng vào một trong các lổ chân răng vì sẽ sai vị trí phục hình.

Giao thức không lật vạt (Flapless)

Thực hiện khi nhổ răng không sang chấn. Ưu điểm là giữ nguyên nguồn máu nuôi màng xương, ít tụt nướu. Nhược điểm là "khoan mù", dễ trượt mũi khoan ra ngoài, đòi hỏi kinh nghiệm cao hoặc dùng Máng hướng dẫn phẫu thuật (Surgical Guide). Chỉ định khi gờ xương đủ dày.

Lựa chọn giao thức phẫu thuật thích hợp

Việc lựa chọn phương pháp dựa trên sự cân bằng giữa hiệu quả, thẩm mỹ và khả năng dự đoán thành công cho từng vị trí cụ thể.

• Chưa có bằng chứng tuyệt đối phương pháp nào ưu việt hơn. Implant tức thì cho thẩm mỹ nướu ban đầu tốt hơn nhưng rủi ro thất bại sớm cao hơn.
• Không có một kỹ thuật ghép xương/mô mềm nào được coi là "đỉnh cao duy nhất", mọi thứ phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng.

Một số lời khuyên lâm sàng

• Chống trượt mũi khoan: Khi cấy tức thì vùng răng trước hàm trên, tay khoan phải giữ thật chắc, ép lực về phía vách khẩu cái để mũi khoan không bị trượt ra rách vách xương mặt ngoài.
• Đường kính Implant: Tránh dùng implant quá to để lấp đầy ổ nhổ (như tư duy cũ). Implant to làm mỏng niêm mạc rìa, tăng nguy cơ tụt nướu (88.7% so với 48.6% ở implant tiêu chuẩn).
• Mẹo ghép xương: Khi cắm implant tức thì, nên nhồi hạt xương ghép vào ổ nhổ khi mũi khoan Final vẫn đang cắm ở trong ổ. Điều này giúp xương được nén chặt, thay vì chật vật nhồi xương vào khe hẹp sau khi đã vặn implant xong.
• Tăng ổn định: Implant tức thì có thể cắm sâu và ăn một chút vào sàn mũi / sàn xoang (vỏ xương cứng) để đạt độ ổn định sơ khởi (torque) tốt hơn.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.