Nguyên tắc

Mối quan tâm đến ghép xương bắt đầu trong ngành chỉnh hình nhằm điều trị gãy xương và chấn thương cột sống. Vào những năm 1970, nó đã trở thành một chủ đề được quan tâm trong nha khoa. Nhiều vật liệu đã được sử dụng, chẳng hạn như xương hạt tự thân, khối đông và chất thay thế xương. Tuy nhiên, các kết quả không nhất quán cho đến khi phát hiện ra đặc tính khóa ẩm của màng không tiêu trong các mô hình thực nghiệm.

Tại sao cần ghép xương?

Mục tiêu chính của ghép xương là tái tạo lại các yêu cầu sinh học để cấy ghép implant thành công. Yêu cầu tối thiểu để implant thành công là phải có 2 mm xương xung quanh. Điều này là cần thiết để bù đắp cho 1–1,5 mm xương tái cấu trúc sau năm chịu lực đầu tiên, còn được gọi là ‘chiều rộng sinh học quanh implant’. Một số tác giả gợi ý rằng trong vùng thẩm mỹ, xương mặt ngoài implant nên từ 2-4 mm để duy trì độ cao nướu răng mặt ngoài.

Phân loại khiếm khuyết

Nhiều cách phân loại đã được đưa ra trong tài liệu để mô tả chính xác một gờ xương mất răng và giúp bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về mức độ phức tạp. Theo truyền thống, các khiếm khuyết được phân loại theo chiều ngang, chiều dọc hoặc kết hợp. Tuy nhiên, một cách phân loại toàn diện hơn là Phân loại Cologne về các khiếm khuyết ở gờ xương ổ (CCARD), phân loại các khiếm khuyết theo ba khía cạnh:

1. Hướng:
   • H: Horizontal (Ngang)
   • V: Vertical (Dọc)
   • C: Combined (Kết hợp)
   • S: Sinus (Xoang)
2. Yêu cầu tái tạo:
   • 1: Low < 4 mm
   • 2: Medium 4–8 mm
   • 3: High > 8 mm
3. Mối liên quan giữa phần xương ghép với xương xung quanh:
   • a: Internal (Inside the ridge contour - Bên trong đường viền xương)
   • b: External (Outside the ridge contour - Bên ngoài đường viền xương)

Ví dụ:

• H.2.b: Khiếm khuyết trung bình theo chiều ngang bên ngoài đường viền xương.
• H.1.a.S.1: Khiếm khuyết nhỏ theo chiều ngang trong gờ xương với lỗ dò cần ghép <4mm.

Điều kiện để ghép xương thành công

Một cách ghi nhớ đơn giản cần nhớ khi tiến hành ghép xương là ‘PASS’:

P – Lành thương nguyên phát (Primary healing) Cần phải lành thương không gián đoạn trong sáu đến chín tháng. Điều này có thể được thực hiện bằng cách lành thương sớm tốt nhờ quản lý vạt thích hợp và ngăn ngừa chấn thương cơ học và vi khuẩn (ví dụ: áp lực từ hàm giả hoặc nhịp cầu tạm thời).

A – Hình thành mạch (Angiogenesis) Quá trình lành vết thương sau khi ghép xương bắt đầu bằng cục máu đông hình thành trong 24 giờ đầu. Sau đó, nó được hòa tan bởi đại thực bào và bạch cầu trung tính để tạo thành mô hạt, dày đặc trong các mạch máu và giúp hình thành xương. Các tài liệu cho thấy rằng các mạch máu nhiều có nghĩa là chất lượng tái tạo tốt hơn.

S – Duy trì không gian (Space maintenance) Yêu cầu quan trọng nhất để tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) thành công là tạo khoảng trống cho các tế bào thích hợp tái tạo. Trong GBR, nó là tế bào tạo cốt bào.

S – Tính ổn định (Stability) Màng được sử dụng trong GBR có ba chức năng là ngăn các TB khác chiếm chỗ, duy trì không gian và bảo vệ chống lại sự di chuyển vi mô của cục máu đông.

Vật liệu trong ghép xương

Xương tự thân

Xương tự sinh đã là tiêu chuẩn vàng trong tăng thể tích xương và một ví dụ về ghép xương tự thân được thể hiện trong Hình 21.1.

Màng

Màng tiêu được sử dụng trong ghép xương bao gồm:

• Màng collagen liên kết chéo tác dụng kéo dài (ví dụ: RCM6 của ACEsurgical®).
• Màng collagen không liên kết chéo có khả năng tiêu nhanh (ví dụ: Bio-Gide của Geistlich®).

Các màng không tiêu bao gồm:

• Polytetrafluoroethylen dày đặc không gia cố (dPTFE), còn được gọi là màng tế bào chất (Osteogenics®).
• dPTFE được gia cố bằng titan.
• Lưới titan.

Hệ thống cố định màng

• Đinh bấm (Tacks): ghim không có ren, hoạt động bằng cách gõ để cố định màng. Được khuyến nghị sử dụng với màng có thể tiêu và không tiêu.
• Vít (Screws): Vít cố định có ren hoạt động bằng cách vặn tay. Chúng không được khuyến khích sử dụng cho màng collagen có thể tiêu vì chúng có thể làm màng bị nhăn và đôi khi bị rách.
• Vít cọc lều (Tent-pole screws).
• Vít cố định khối (Block fixation screws).

Quy trình

Ghép xương với màng không tiêu (Hình 21.2 và 21.3)

1. Lật vạt toàn phần và loại bỏ mô hạt hoặc hạt ghép còn sót. Cẩn thận không làm rách vạt.
2. Rạch đường giảm căng.
3. Khoan xương vỏ nếu cần như một nguồn cung cấp máu và các tế bào tạo xương.
4. Đo kích thước màng.
5. Cố định phía trong hoặc ngoài.
6. Đặt xương vào.
7. Sử dụng mũi khâu màng xương để cố định màng.
8. Dùng mũi khâu đệm ngang để đặt lại bờ vạt.
9. Dùng mũi khâu đơn để đóng vạt.

Hình 21.2. (a) Trước phẫu thuật. (b) Đánh giá trước khi ghép. (c) d-PTFE với lưới titan để cố định màng bằng vít ở mặt trong. (d) Sau khi cố định với 2 vít mặt trong.

Hình 21.3. (a) Nhồi xương ghép và cố định bằng 2 vít mặt ngoài. (b) Rạch giảm căng phía trên lớp cơ. (c,d) Khuyến nghị khâu 2 lớp: 2 mũi đệm ngang với chỉ 4-0 cytoplast và 6-0 proline để định vị viền chính xác.

Ghép xương tự thân (Hình 21.4–21.10)

1. Lật vạt toàn phần có rạch giảm căng để quan sát tốt và thuận lợi khâu đóng nguyên phát.
2. Đánh giá khiếm khuyết xương theo chiều gần xa và trên dưới.
3. Lấy xương tự thân.
4. Tách khối và nạo những gì bất thường bằng cây nạo xương.
5. Cố định xương, bắt đầu ở mặt ngoài trước.
6. Dùng 1 mũi khoan carbide/fissure để khoan xuyên qua tấm xương ghép và chạm vào xương hàm. Chiều dài được đo với dò nha chu và vít cố định với kích thước thích hợp được sử dụng. Thường dùng vít dài hơn 3-4mm so với chiều dài này.
7. Khoan mặt trong tương tự để cố định.
8. Cắt phần xương dư để tạo xương tự thân dạng mảnh nhỏ. Sau đó cho chúng vào giữa 2 tấm xương ghép.
9. Sử dụng màng PRF trước khi khâu đóng. Nếu không có PRF thì việc khâu đóng có thể không cần dùng màng.

Hình 21.4 (a,b) Tình trạng trước phẫu thuật.

Hình 21.5. (a) Tạo hình mảnh ghép từ gần đến xa sau đó đi xuống phía chóp và cuối cùng là phần cổ. (b) Dùng 1 cái đục tạo áp lực nhẹ nhằm gây “gãy cành non” và lấy mảnh xương khỏi hàm dưới.

Hình 21.6 (a) Mảnh ghép. (b) Mảnh ghép được tách đôi bằng máy piezo. (c) Sau khi tách đôi.

Hình 21.7. (a) Cố định tấm ghép mặt ngoài trước rồi đến mặt trong. Chú ý: vít mặt trong xuyên qua đến bản xương mặt ngoài nhằm đạt độ ổn định tối đa. (b) Xương hạt tự thân được nhồi vào vùng trống.

Hình 21.8. (a) Có thể tận dụng phần xương dư bằng cách cắt và nghiền thành xương vụn. (b) Mài xương dư tạo xương vụn.

Hình 21.9 (a) 4 tháng sau ghép. (b) Đặt implant.

Hình 21.10 (a,b) Nhìn mặt ngoài cho thấy implant được đặt ở độ sâu thích hợp giúp tạo dạng emergence profile.

Lời khuyên

Khâu đóng nguyên phát

• Khâu đóng nguyên phát không căng bằng cách tạo các đường rạch giảm căng thích hợp.
• Hướng dẫn bệnh nhân tránh mang hàm giả tháo lắp trong 2 đến 3 tuần.
• Nếu có phục hình cố định thì nên mài chỉnh bớt.
• Dùng các giao thức trước và sau phẫu thuật thích hợp.
• Nên dùng màng collagen tự tiêu.

Tạo mạch

• Một bác sĩ lâm sàng giỏi nên đánh giá chất lượng chứ không chỉ số lượng mạch tái tạo.
• Nguồn cung cấp máu và sản phẩm cuối cùng là quan trọng đối với sự ổn định lâu dài của mảnh ghép.

Duy trì khoảng trống

• Màng gia cố titan hoặc lưới titan sẽ cho kết quả vượt trội hơn so với màng collagen khi có khiếm khuyết lớn.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.