Nguyên lý

Phẫu thuật đặt implant có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp không vạt (Flapless) hoặc lật vạt toàn phần (Full-thickness flap) để quan sát và tiếp cận xương ổ răng để cắm implant.

Phương pháp không vạt được sử dụng chủ yếu như một phương pháp tiếp cận có hướng dẫn (Guided surgery) với lập kế hoạch kỹ thuật số kết hợp hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CBCT) cùng với các mô hình chẩn đoán (quét kỹ thuật số trong miệng hoặc lấy dấu thông thường) lựa chọn đường kính, chiều dài và sự sắp xếp của implant theo kế hoạch ảo. Cách tiếp cận có hướng dẫn cho phép tiếp cận mô mềm bằng một mũi đục mô (Tissue punch). Mũi đục mô loại bỏ hiệu quả một phần mô nướu có hình dạng đĩa tương ứng với implant đã chọn.

• Ưu điểm: Không chỉ hiệu quả về mặt thời gian mà còn giảm thiểu tỷ lệ chấn thương do không nâng vạt, rút ngắn thời gian phẫu thuật.
• Hạn chế: Mũi đục mô có thể loại bỏ mô sừng hóa, vì vậy trong trường hợp mô sừng hóa ít hoặc không đủ, nên lật vạt để duy trì mô sừng hóa. Một hạn chế bổ sung là khi bệnh nhân há miệng hạn chế; kỹ thuật này có thể bị chống chỉ định vì việc sử dụng các mũi khoan qua máng hướng dẫn thường dài hơn bình thường từ 8–12 mm và có thể không đủ khoảng không gian để thao tác an toàn.

Việc đặt implant thông thường (Lật vạt) bao gồm việc lật vạt toàn phần, đảm bảo tầm nhìn và khả năng tiếp cận đầy đủ đến xương ổ răng, cũng như xác định các mốc giải phẫu và cấu trúc quan trọng. Nên tránh các cấu trúc xung quanh ít nhất 2 mm để cho phép khoảng an toàn cho chiều dài của mũi khoan cũng như các sai sót có thể xảy ra. Mục tiêu là đảm bảo vị trí an toàn và có thể đoán trước được.

Phẫu thuật viên nên thực hiện khoan xương theo kỹ thuật không sang chấn, đảm bảo không làm xương quá nóng có thể gây hoại tử gờ xương. Điều này đạt được bằng cách làm mát mũi khoan bằng hệ thống bơm rửa nước muối sinh lý liên tục, cũng như sử dụng chuyển động khoan gián đoạn (nhấp-nhả), nhờ đó các mũi khoan được đưa vào không liên tục để xương không liên tục chịu áp lực và sinh nhiệt.

Việc chuẩn bị vị trí đặt implant cũng đòi hỏi phải xác định loại xương. Lekholm và Zarb đã thiết lập một phân loại tỷ lệ giữa xương vỏ và xương xốp từ Loại 1 đến Loại 4:

• Xương Loại 1: Xương cứng, đặc với lớp xương vỏ dày. Cần khoan với chuyển động gián đoạn và sử dụng mũi tạo ren (Tap drill) để giảm thiểu áp lực bên lên xương khi đặt implant.
• Xương Loại 4: Xương mềm với nhiều xương xốp có tỷ trọng thấp. Nên tiến hành khoan xương không hoàn toàn (Under-preparation - dùng mũi khoan nhỏ hơn đường kính implant) để đảm bảo độ ổn định sơ khởi cao hơn.
• Lưu ý: Mật độ của xương không thể hiện rõ trên phim quanh chóp và toàn cảnh. Chỉ phim CBCT thông qua thang đơn vị Hounsfield (HU) mới cung cấp thông tin định lượng về mật độ xương.

Mục đích của việc đặt implant là để đạt được độ ổn định sơ khởi (Primary stability) đủ khi cắm, thường là mô-men đặt (Insertion Torque) khoảng 30–45 Ncm. Sự ổn định sơ khởi đủ có thể cho phép phẫu thuật một thì (gắn Healing abutment) hoặc thậm chí chịu tải ngay lập tức. Vượt quá mô-men xoắn được khuyến nghị có thể dẫn đến hoại tử xương do chèn ép, lúc này cần phải vặn ngược implant ra và thực hiện sửa soạn thêm lỗ khoan để đảm bảo cắm thụ động hơn.

Đặt implant (Định vị 3D)

Vị trí của implant thường được gọi là ‘định hướng dựa vào phục hình răng’ (Prosthetically driven implant placement), yêu cầu đặt ở vị trí 3 chiều (3D) chính xác cho phép hỗ trợ tối ưu và ổn định xương, mô mềm quanh implant. Điều này cũng sẽ đảm bảo kết quả thẩm mỹ. Vị trí phải tuân thủ các nguyên tắc sau:

• Vị trí gần - xa (Mesiodistal): Implant không được gần chân răng bên cạnh quá 1,5 mm và không gần hơn 3,0 mm so với implant liền kề. Việc lấn chiếm khoảng trống này (khoảng sinh học giữa các implant/răng) có thể dẫn đến tiêu mào xương ổ và sau đó là mất gai nướu, dẫn đến kết quả kém thẩm mỹ.

• Vị trí ngoài - trong (Buccolingual):
  • Vùng răng trước: Implant phải được đặt hơi lệch về phía khẩu cái so với đường nối bờ cắn các răng kế cận. Implant đặt ở vị trí ngang hoặc lệch ngoài (labial) có nguy cơ tụt nướu cao gấp 3 lần. Mục đích là để lại ít nhất 1,5 - 2 mm xương ở mặt ngoài và 1 mm ở mặt khẩu cái.
  • Vùng răng sau: Implant được định vị ở trung tâm của mặt nhai phục hình trong tương lai. Điều này cho phép lực nhai truyền dọc trục và không tạo ra các nhịp vói (cantilever) gây quá tải.
  • Việc đặt implant quá lệch về phía môi/má dẫn đến tụt nướu, thân răng phục hình dài ra, mô mỏng và dễ bị lộ ánh xám của viền titan.

• Vị trí trên - dưới (Apicocoronal / Chiều sâu): Vai implant (Implant shoulder) thường được định vị cách khoảng 3mm về phía chóp so với đường viền nướu phục hình mong muốn (Zenith). Đặt implant quá nông có thể dẫn đến lộ kim loại, đặt quá sâu có thể dẫn đến tiêu xương dạng phễu và hình thành túi nha chu sâu quanh implant.

Quy trình thao tác lâm sàng

Sau khi lật vạt thích hợp, điều quan trọng là phải làm sạch mảnh vụn mô mềm và mô hạt khỏi rìa xương ổ răng. Bác sĩ cần đánh giá trực quan vị trí và so sánh với phim X-quang để đảm bảo đúng kế hoạch. Trình tự thực hiện:

1. Mũi khoan đánh dấu đầu tiên (Pilot drill / Round bur): Tốt nhất nên bắt đầu bằng mũi khoan đầu nhọn (Pointer), mũi Lindemann hoặc mũi tròn nhỏ để xuyên qua lớp xương vỏ trơn trượt. Các mũi này cực kỳ hữu ích trong các ổ nhổ răng hoặc các sống hàm dốc (khớp cắn chữ V) nơi các mũi khoan thẳng dễ bị trượt. Sau khi khoan mũi đầu, hãy cắm chốt dẫn hướng (Direction indicator) chụp X-quang kiểm tra hướng. Nếu sai, phải điều chỉnh ngay ở bước này vì rất khó định hướng lại khi đã dùng mũi khoan lớn.
2. Trình tự khoan (Drilling sequence): Tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn của nhà sản xuất. Tốc độ khoan dao động từ 600 đến 1500 vòng/phút với bơm rửa liên tục. Các mũi khoan có vạch khắc laser chỉ định độ sâu và được mã hóa màu. Thận trọng: Phần lớn mũi khoan implant thực tế dài hơn vạch đánh dấu từ 0,4–1,0 mm (phần mũi vát hình nón – Y factor), cần lưu ý để không khoan phạm vào các cấu trúc nguy hiểm.
3. Xác minh hướng và độ sâu: Luôn dùng cây chỉ hướng (Paralleling pin) đặt vào lỗ khoan để kiểm tra lại góc độ sau mỗi lần thay mũi khoan.
4. Sử dụng mũi tạo ren (Bone Tap): Chỉ dùng trong trường hợp xương vỏ quá đặc (Type 1, 2) để giảm mô-men vặn cọ xát quá mức. Khoan tạo ren thường dùng ở tốc độ chậm 15-25 vòng/phút và phải đảo chiều quay (Reverse) để lấy mũi ra.
5. Đặt implant: Implant được vặn vào bằng máy với tốc độ 20–25 vòng/phút.
   • Mô-men đặt (Torque) là thước đo độ ổn định cơ học.
   • Chỉ số ISQ (Implant Stability Quotient) đo bằng máy Osstell cung cấp phép đo khách quan:
     • < 50 ISQ: Rất kém, nguy cơ thất bại cao.
     • 50–55 ISQ: Bắt buộc làm quy trình 2 thì (vùi dưới nướu).
     • 55–60 ISQ: Có thể làm quy trình 1 thì (đặt Healing).
     • 60–65 ISQ: Có thể chịu lực sớm.
     • > 65 ISQ: Đủ điều kiện chịu lực tức thì (Immediate loading).

Giao thức một thì so với hai thì

• Giao thức hai thì (2-stage): Theo quy trình Brånemark gốc, implant được đặt âm dưới xương, đậy nắp Cover Screw và khâu vùi kín vạt nướu lại. Đợi 3-6 tháng tích hợp xương hoàn toàn mới rạch nướu lần 2 để bộc lộ implant. Chỉ định khi: Ổn định sơ khởi kém (Torque thấp), cần ghép xương (GBR), hoặc bệnh nhân có rủi ro sức khỏe cao. Tránh hoàn toàn vi chuyển động.
• Giao thức một thì (1-stage): Implant được cắm và vặn luôn trụ lành thương (Healing Abutment) xuyên qua nướu, khâu ôm sát quanh trụ. Bệnh nhân không cần phẫu thuật lần 2. Yêu cầu độ ổn định sơ khởi phải tốt. Cần lưu ý dặn dò bệnh nhân không nhai trực tiếp thức ăn cứng lên vị trí có trụ Healing, tránh lực tác động từ lưỡi, má gây vi chuyển động.

Chăm sóc sau phẫu thuật

Bệnh nhân nên được hướng dẫn bằng lời và cung cấp một tờ hướng dẫn bằng văn bản về những biểu hiện bình thường sau phẫu thuật (sưng, rỉ máu nhẹ), cùng với đơn thuốc và các hạn chế ăn nhai cần tuân thủ. Một cuộc điện thoại hỏi thăm vào ngày hôm sau là một liệu pháp tâm lý tuyệt vời giúp trấn an bệnh nhân.

Lời khuyên lâm sàng (Tips)

• Nếu cần, đừng ngần ngại chụp X-quang quanh chóp kiểm tra hướng mũi khoan ngay giữa ca phẫu thuật. Điều này sống còn ở các khe hẹp (như răng cửa dưới) để tránh khoan phạm vào chân răng kế cận.
• Khi sửa soạn lỗ khoan, có thể dùng một cây thám trâm đầu tù (cây đo túi nha chu) rà dọc theo các thành của lỗ khoan để đảm bảo rằng bạn không làm thủng vách xương mặt ngoài hoặc mặt trong, và không xâm phạm cấu trúc giải phẫu.
• Cẩn thận với "Ảo giác xương cứng": Đôi khi lớp xương vỏ trên cùng rất cứng, nhưng lõi xương xốp bên dưới lại rất mềm (Xương Loại 4). Nếu khoan mũi nhỏ (under-preparation) cho toàn bộ chiều sâu, khi vặn implant có thể gây nứt mào xương vỏ. Giải pháp là dùng mũi khoan lớn (Profile drill / Cortical drill) chỉ để lách rộng phần xương vỏ mào hàm (1-2mm đầu tiên), giữ nguyên phần xương xốp nhỏ bên dưới để ép implant lấy độ bám.
• KHÔNG BAO GIỜ vặn implant vượt quá mô-men cực đại do nhà sản xuất khuyến cáo (thường >50-60 Ncm). Chèn ép cơ học quá mức không làm implant chắc hơn mà sẽ bóp nghẹt mạch máu, gây hoại tử xương do áp lực (Pressure necrosis), dẫn đến tiêu xương hình phễu trầm trọng sau đó. Nếu thấy quá nặng tay, hãy vặn ngược implant ra, thả vào nước muối và dùng mũi tạo ren (Bone tap) xử lý lại lỗ khoan.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.