Các kỹ thuật phẫu thuật nướu – niêm mạc được thiết kế để tạo một vùng đủ nướu dính sừng hóa (Friedman, 1962). Các quy trình này, mặc dù không được thiết kế riêng biệt để loại bỏ túi hoặc tạo ra dạng sinh lý thích hợp, nhưng có thể được kết hợp với các quy trình khác để có được một phức hợp nha chu khỏe mạnh — một phức hợp có khả năng chịu được áp lực của lực nhai, chải răng, chấn thương từ các vật thể lạ, sửa soạn răng cho mão và cầu răng, phục hình dưới nướu, chỉnh nha, viêm và co kéo do các thắng.

Không có chiều rộng tiêu chuẩn của nướu dính sừng hóa. Ở những người vệ sinh răng miệng tốt, 1 mm hoặc ít hơn có thể là đủ. Ngay cả khi chỉ có viền nướu cũng có thể được giữ ổn định trong một thời gian dài. Tuy nhiên, có thể cần phải tăng vùng này nếu nó phải chịu chấn thương của điều trị phục hình, chỉnh hình, co kéo do thắng hoặc trong các trường hợp tụt nướu tiến triển nhanh chóng.

Việc mở rộng nướu dính đạt được bốn mục tiêu:

1. Tăng khả năng loại bỏ mảng bám xung quanh viền nướu.
2. Cải thiện tính thẩm mỹ.
3. Giảm viêm xung quanh răng đã được phục hồi.
4. Cho phép viền nướu liên kết tốt hơn với răng và implant.

Khái niệm Hàng rào mô (Tissue Barrier Concept)

Goldman và Cohen (1979) đã đưa ra khái niệm “hàng rào mô” cho phẫu thuật nướu – niêm mạc. Họ cho rằng một dải mô liên kết dày sẽ làm chậm hoặc cản trở sự lây lan của viêm tốt hơn là sự sắp xếp sợi lỏng lẻo của niêm mạc xương ổ. Họ khuyến nghị tăng diện tích nướu dính sừng hóa để đạt được hàng rào mô đầy đủ (mô dày), do đó hạn chế sự tụt nướu do viêm.

Ngược lại với những phát hiện này, răng có ít nướu dính nhất (răng nanh và răng cối nhỏ) ít bị những bệnh liên quan đến nha chu, trong khi tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở mặt trong, nơi lượng mô sừng hóa lớn nhất (Waerhaug, 1971). Hơn nữa, một mảnh ghép nướu được nâng đỡ bởi niêm mạc xương ổ lỏng lẻo thì không nhạy cảm với viêm hơn 1 đơn vị nướu được nâng đỡ bởi vùng nướu dính rộng.

Do đó, các thủ thuật này chỉ nên được sử dụng ở những vùng được chỉ định cụ thể hoặc những nơi không thể kiểm soát được tình trạng viêm. Wennström (1985) cho biết: “Một viền nướu mỏng, đặc biệt là trong trường hợp không có xương ổ răng bên dưới, sẽ có nguy cơ tụt nướu cao hơn vì tổn thương viêm do mảng bám có thể chiếm và phá hủy toàn bộ phần mô liên kết của nướu.”

Hall (1977) đã lưu ý một số yếu tố quan trọng cần được xem xét ngoài việc thiếu nướu dính:

1. Tuổi bệnh nhân.
2. Mức độ vệ sinh răng miệng.
3. Răng liên quan.
4. Các vấn đề thẩm mỹ tiềm ẩn hoặc hiện tại.
5. Tụt nướu gây ra các vấn đề về thẩm mỹ hoặc nhạy cảm.
6. Nhu cầu nha khoa của bệnh nhân.
7. Điều trị nha khoa trước đây.

Đánh giá chung

Các quy tắc cơ bản

1. Nướu sừng hóa hiện có luôn được duy trì.
2. Bộc lộ xương để tăng vùng nướu sừng hóa là chống chỉ định (Wilderman, 1964).
3. Khi có 1 vùng nướu sừng hóa thích hợp thì độ sâu đáy hành lang không là yếu tố cần xem xét (Bohannan, 1963a).

Mục tiêu phẫu thuật

1. Tạo ra một vùng nướu dính sừng hóa phù hợp.
2. Loại bỏ các túi vượt quá đường nối nướu – niêm mạc.
3. Loại bỏ lực kéo của cơ và thắng.
4. Làm sâu đáy hành lang.
5. Che phủ bề mặt chân răng bị mài mòn nhằm tăng thẩm mỹ hoặc giảm nhạy cảm.
6. Khắc phục các yếu tố giải phẫu (ổ răng mỏng, chân răng nổi rõ) thúc đẩy quá trình tụt nướu và hình thành nứt xương (dehiscence) hoặc thủng xương (fenestration).
7. Giảm thiểu sự tụt nướu trong quá trình chỉnh nha.
8. Khắc phục chấn thương của phục hình cần đặt dưới nướu.
9. Điều chỉnh các khu vực của tụt nướu tiến triển.
10. Sửa các biến dạng và lõm của xương.

Phân loại các phương pháp phẫu thuật niêm mạc

1. Vạt nha chu – định vị và tái định vị (Sẽ đề cập sâu trong bài này):
   • Vạt toàn phần (vạt niêm mạc màng xương; định vị về phía chóp).
   • Flap curettage.
   • Vạt bán phần (định vị về phía chóp).
2. Ghép mô mềm tự do (Free gingival graft)
3. Vạt mô liên kết dưới biểu mô (Subepithelial connective tissue graft)
4. Vạt dời sang bên có cuống (Laterally positioned flap)
5. Vạt nhú nướu kép (Double-papillae flap)
6. Phẫu thuật cắt thắng (Frenulectomy)

Vạt định vị hoặc tái định vị (Positioned or Repositioned Flap)

Vạt toàn phần – Full-Thickness (Mucoperiosteal) Flap

Quy trình lật vạt toàn phần, như được thực hiện ngày nay trong nha khoa, không sử dụng đơn giản mà sử dụng vạt bán – toàn phần (partial-full-thickness). Đây là kết quả của đường rạch vát trong được Friedman (1964a) mô tả, trong đó viền nướu và gai nướu được làm mỏng đi hoặc bị bóc tách một phần sau khi tạo đường rạch ban đầu.

Đường rạch mỏng này giúp loại bỏ viền nướu dày và gai nướu lớn dạng tam giác. Việc xác định vị trí mô cho thích hợp với cả răng và xương cũng sẽ khó, do đó sau khi lành thương, các mô dạng hình củ hoặc nêm sẽ hình thành nếu không làm mỏng gai nướu. Ưu điểm của vạt này chủ yếu nằm ở khả năng sử dụng khâu màng xương để định vị vạt thích hợp.

Chỉ định:

• Túi vượt quá đường nối nướu – niêm mạc.
• Vùng nướu sừng hóa ít.
• Cần phẫu thuật tạo hình/loại bỏ xương (Inductive or resective osseous surgery).
• Tăng cường khả năng làm sạch và tạo điều kiện thuận lợi cho các phục hồi.
• Dạng nướu không thẩm mỹ hoặc không đối xứng.

Ưu điểm:

• Loại bỏ túi và bảo tồn nướu sừng hóa hiện có.
• Có khả năng thực hiện phẫu thuật xương.
• Đặt lại vị trí của thắng và đạt lành thương nguyên phát.
• Tiếp cận được chân răng để cạo vôi và làm sạch.
• Vạt có thể đưa về phía chóp, phía cổ răng hoặc không định vị.

Nhược điểm & Chống chỉ định:

• Không nên sử dụng khi có mô nha chu mỏng, nơi có thể tồn tại nứt xương (dehiscences).
• Định vị vạt về phía chóp có thể làm lộ chân răng, tăng độ nhạy cảm, gây vấn đề thẩm mỹ ở răng trước.
• Chống chỉ định: Vùng cần thẩm mỹ, nướu sừng hóa không thích hợp, răng có tiên lượng kém (lung lay, mất bám dính lớn).

Vị trí đường rạch ban đầu (Theo Friedman, 1964a):

• Class I: Nướu sừng hóa nhiều -> Dùng đường rạch hướng ra phía ngoài 1-3mm từ đỉnh nướu; vạt đưa về phía chóp để che phủ 1–2mm xê măng (Hình 6-1A).
• Class II: Nướu sừng hóa trung bình -> Dùng đường rạch ngay đỉnh nướu; vạt đưa về ngay mào xương ổ (Hình 6-1B).
• Class III: Nướu sừng hóa không đủ -> Dùng đường rạch trong khe nướu, vạt được đưa về dưới mào xương 1–2mm để tăng vùng nướu sừng hóa (Hình 6-1C). Chú ý: Lúc này bắt buộc phải dùng vạt bán phần.

Hình 6.2: Quy trình Vạt toàn phần định vị về phía chóp.

Quy trình thực hiện:

1. Thăm dò độ sâu túi (Hình 6-2A) và hình dạng xương.
2. Thực hiện đường rạch giảm căng dọc ở các răng cuối cùng trong vùng làm việc (kéo dài 3-4mm vào niêm mạc xương ổ).
3. Rạch bờ vát trong dạng vỏ sò từ 1-2mm ở mặt ngoài (Hình 6-2C) để bảo tồn nướu sừng hóa. Đường rạch hướng xuống đỉnh xương ổ (Hình 6-2D).
4. Làm mỏng gai nướu bằng cách cắt bán phần (Hình 6-2E, F).
5. Rạch đường thứ 2 trong khe nướu từ đáy túi đến mào xương (Hình 6-2G, H) để tách khối mô viêm ở vùng cổ răng.
6. Lấy khối mô viêm ra (Hình 6-2I) và dùng cây bóc tách màng xương lật vạt toàn phần lên (Hình 6-2J).
7. Cạo vôi, nạo túi, loại bỏ mô hạt và điều chỉnh xương (Hình 6-2K).
8. Định vị vạt (về phía chóp) và khâu treo (Hình 6-2L).

Hình 6.3 & 6.4: Quy trình lâm sàng lật vạt toàn phần định vị phía chóp.

Vạt toàn phần dời về phía chóp biến đổi (Modified Apically Positioned Full-Thickness Flap)

Vạt biến đổi không dùng đường giảm căng. Vạt này có thể dùng ở bất kỳ vùng nào, tuy nhiên vùng răng sau thường được chỉ định như là một phần mở rộng của phẫu thuật nêm phía xa (distal wedge operation).

Hình 6.5: Quy trình Vạt dời chóp biến đổi không có đường giảm căng dọc.

Quy trình:

1. Đo túi và thăm dò dạng xương bên dưới (Hình 6.5A).
2. Đường rạch ban đầu (vát trong) thực hiện từ vùng nêm phía xa đi ra phía trước (Hình 6.5B).
3. Không dùng đường rạch giảm căng dọc. Thay vào đó, tăng độ di động của vạt bằng cách bóc tách lan sang răng bên cạnh (Hình 6.5C).
4. Sau khi rạch đường thứ 2, vạt lật lên và dải mô viêm (vạt thứ phát) được loại bỏ (Hình 6.5D).
5. Làm sạch chân răng, điều chỉnh xương (Hình 6.5E) và khâu đóng (Hình 6.5F).

Hình 6.6 & 6.7: Quy trình lâm sàng thực tế.

Các lỗi thường gặp khi lật vạt:

1. Hình 6-8A: Đường rạch nằm trên vùng cong của cổ răng dẫn đến mất xương quá mức (dehiscence). Gai nướu phải được lấy đầy đủ, không bị tách rời.
2. Hình 6-8B: Đường bờ vát trong rạch quá xa lấy đi tất cả các nướu sừng hóa.
3. Hình 6-8C: Thiết kế vạt kém, đáy vạt bị thắt hẹp ảnh hưởng cấp máu -> hoại tử vạt.
4. Hình 6-8D: Hiện tượng mouse-holing do mở rộng vạt không đủ, hạn chế tầm nhìn và tạo lực căng quá mức.
5. Hình 6-8E: Lộ xương quá mức vì sự khít sát của vạt kém dẫn đến tiêu xương.
6. Hình 6-8F: Kỹ thuật khâu kém, vạt bị kéo quá cao phủ lên men răng -> tái phát túi nha chu và mất nướu sừng hóa.

Flap Curettage

Flap Curettage cũng là 1 vạt toàn phần định vị phía chóp (có/không đường rạch giảm căng). Nó bao gồm cạo vôi răng kỹ, nạo chân răng và làm sạch nhưng không phẫu thuật (tạo hình) xương. Olsen và các cộng sự (1985) phát hiện ra rằng những vùng được điều trị có kèm phẫu thuật tạo hình xương ít chảy máu hơn và ít túi tái phát sau phẫu thuật hơn so với chỉ Flap Curettage. Cả hai phương pháp đều không làm tăng bám dính mới.

Vạt bán phần dời về phía chóp (Apically Positioned Partial-Thickness Flap)

Kỹ thuật tạo vạt có độ dày bán phần sử dụng một đường bóc tách sắc song song với xương, để lại màng xương (periosteum) nhằm bảo vệ xương bên dưới, loại bỏ túi, giảm đau sau phẫu thuật và rút ngắn thời gian lành thương.

Chỉ định:

• Những vùng nha chu mỏng hoặc chân răng nổi rõ (nguy cơ nứt xương / thủng xương cao).
• Nhu cầu tăng vùng nướu sừng hóa.
• Quy tắc: Nếu chân răng có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy qua mô (hiệu ứng washboard), thì bắt buộc nên sử dụng vạt bán phần.

Ưu điểm: Bảo vệ xương, có thể kết hợp với các thủ thuật nướu – niêm mạc khác, cho phép khâu cố định vạt vào màng xương. Nhược điểm: Khó thực hiện (đòi hỏi bóc tách sắc bằng dao mổ), không thể phẫu thuật tạo hình xương nếu không làm rách màng xương.

Quy trình kỹ thuật Vạt bán phần:

1. Rạch một đường dọc và một đường ngang dạng vỏ sò, cả hai đều không chạm tới xương (Hình 6-9C).
2. Lưỡi dao được giữ song song với xương, di chuyển về phía tiếp giáp nướu – niêm mạc để chia tách vạt bán phần (Hình 6-9D).
3. Mẹo bóc tách: Bóc tách vạt nên được thực hiện theo hướng từ chóp lên cổ răng (Hình 6.9F), vì mô ở đường nối nướu – niêm mạc liên kết chắc. Bóc từ cổ xuống chóp dễ làm rách vạt và thủng màng xương.
4. Mô nướu phía trên mào xương được loại bỏ bằng cách rạch một đường vuông góc với răng (Hình 6-9G, H), sau đó dùng nạo sắc lấy sạch mô viêm mà vẫn giữ nguyên vẹn các sợi ở mào xương (Hình 6-9I, J).
5. Khâu màng xương (Periosteal suturing): Dùng chỉ 4-0 hoặc 5-0 khâu dính vạt vào màng xương bên dưới để cố định và định vị vạt chính xác ở phía chóp (Hình 6.9K, L).

Hình 6.10 - 6.14: Ca lâm sàng bóc tách vạt bán phần và khâu màng xương dời về phía chóp.

Nguồn tham khảo:

1. Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.
2. Newman, M. G., Takei, H. H., Klokkevold, P. R., & Carranza, F. A. (2019). Newman and Carranza’s clinical periodontology. Elsevier.