Quy trình này cho phép loại bỏ mảng bám ở chân răng và loại bỏ mô mềm sau khi lật vạt toàn phần (mucoperiosteal flap). Phương pháp được dùng là modified excisional new attachment procedure (ENAP), và đáng chú ý nhất là vạt Widman biến đổi. Chúng định vị lại vị trí (hoặc không định vị) các vạt với mục đích chính là tiếp cận với chân răng để nạo dứt điểm ở những túi có chiều sâu từ 4 mm trở lên. Mục đích của chúng là để kiểm soát bệnh viêm nha chu mãn tính ở người lớn chứ không phải để tạo điểm bám dính mới.

ENAP và Modified ENAP

ENAP, được Yukna và cộng sự mô tả (1976), là một nỗ lực để khắc phục một số hạn chế của nạo túi nha chu kín (không lật vạt) và đạt được sự bám dính mới trong các trường hợp có túi nha chu trên xương.

ENAP, không giống như phương pháp cạo vôi và nạo túi, nó được phát triển để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn biểu mô khe nướu, biểu mô bám dính, mô liên kết hạt và bị viêm, vôi dưới nướu, và xi măng mềm. Về cơ bản, nó là phương pháp nạo bằng lưỡi dao phẫu thuật, giúp tăng khả năng tiếp cận và nhìn thấy được với sự lật vạt tối thiểu. Khi thực hiện ENAP, nha sĩ sử dụng dao mổ hoặc dao sắc để rạch một đường dứt khoát, cho phép tiếp cận và nhìn rõ chân răng hơn để loại bỏ vôi và xi măng mềm.

Không có vết rạch giảm căng nào được thực hiện và quy trình này chỉ giới hạn trong mô sừng hóa. Vết rạch sạch, sắc bén của ENAP lành nhanh hơn bề mặt rạch nham nhở của nạo. Quy trình này dễ thực hiện và nằm trong khả năng của nha sĩ tổng quát (general dentist).

Chỉ định

1. Túi trên xương.
2. Mô sừng hóa đủ.
3. Thẩm mỹ không quá quan trọng.

Ưu điểm

1. Nhìn thấy chân răng rõ hơn.
2. Loại bỏ hoàn toàn biểu mô khe nướu và biểu mô bám dính.
3. Tổn thương nướu tối thiểu.
4. Không mất nướu sừng hóa.

Nhược điểm

1. Khó xác định được vùng chóp của biểu mô bám dính.
2. Không tạo bám dính mới.

Chống chỉ định

1. Túi vượt quá đường nối nướu – niêm mạc.
2. Mô bị phù nề.
3. Thiếu mô sừng hóa.
4. Khiếm khuyết xương cần điều trị.
5. Mô tăng sản.
6. Chân răng quá sát nhau (Close root proximity).
7. Tổn thương vùng chẽ (Furcation involvement).
8. Túi nông hơn 3mm.

Quy trình ENAP

Hình 4.5. ENAP. (A, B) Hình trước phẫu thuật cho thấy túi trên xương và nướu sừng hóa đủ. (C) Đường rạch mặt ngoài được thực hiện trên nướu. (D) Đường rạch được hướng tới đáy của túi. (E, F) Gai nướu được cắt bán phần để loại bỏ mô viêm hình nêm giữa các răng. (G) Gai nướu được lật nhẹ để cạo vôi và nạo. (H) Thành trong bị viêm được loại bỏ. (I) Vạt được khâu đóng với chiều cao trước phẫu thuật. (J) Mô đã lành, túi nha chu được loại bỏ.

1. Chuẩn bị: Cạo vôi và nạo túi 1 tuần trước khi thực hiện ENAP sẽ tăng khả năng lành thương.
2. Đánh giá: Gây tê, kiểm tra để xác nhận túi không vượt quá đường nối nướu – niêm mạc và đủ nướu sừng hóa.
3. Đường rạch: Dùng dao 11 hoặc 15, rạch bờ vát trong, vạt bán phần, dạng vỏ sò (theo hình dạng cổ răng) từ viền nướu đến đáy của khe nướu.
4. Loại bỏ mô viêm: Dao được đặt ở phía ngoài, nghiêng về phía trong và nằm ở giữa các răng nhất có thể. Gai nướu được làm mỏng để loại bỏ mô liên kết viêm (mô này sẽ khó loại bỏ nếu vạt không cố định).
5. Làm sạch chân răng: Với cây cạo vôi và nạo, mô hạt viêm được loại bỏ. Chân răng cần phải cứng, trơn láng và không có vôi cũng như xê măng mềm. Rửa vùng phẫu thuật với nước muối để loại bỏ cặn, cục máu đông và các mô vụn.
6. Khâu đóng: Các mũi khâu vắt qua kẽ răng (interrupted sutures) thường được dùng để đặt mô gần nhất với chiều cao trước phẫu thuật và để các gai nướu bám vào răng chặt hơn. Mục tiêu là đạt được lành thương nguyên phát.
7. Hậu phẫu: Băng nha chu được đặt giữa các răng, không ấn ép.

Hình 4.6. Quy trình lâm sàng ENAP.

Modified ENAP (ENAP biến đổi)

Hình 4.7. Modified ENAP. (A) Đường rạch ban đầu được hướng tới mào xương thay vì đáy túi. (B) Thành trong được loại bỏ xuống sát mào xương. (C) Mô sau khi lành thương.

Năm 1977, Fredi và Rosenfeld biến đổi kỹ thuật trên bằng cách rạch bờ vát trong bán phần sâu đến mào xương (thay vì chỉ đến đáy túi) để loại bỏ hoàn toàn các mô bám dính bệnh lý. Vạt sau đó được khâu với cùng chiều cao trước khi phẫu thuật. Kỹ thuật này giống với kỹ thuật cơ bản ở các bước còn lại.

Vạt Widman biến đổi (Modified Widman Flap)

Một báo cáo mô tả quy trình vạt Widman biến đổi đã được Ramfjord và Nissle công bố vào năm 1974. Quy trình này không chỉ trở thành quy trình chính trong nghiên cứu dài hạn của Ramfjord về kỹ thuật phẫu thuật mà còn có tác động sâu sắc đến cách nhiều bác sĩ điều trị bệnh nha chu. Đó là phần mở rộng hoặc một sự tiến triển của quy trình vạt Widman (vạt dời về phía chóp), mà các tác giả nhận thấy có "tỷ lệ không thể đoán trước giữa thành công và thất bại".

Kỹ thuật vạt Widman biến đổi đòi hỏi kỹ thuật và cực kỳ chính xác. Nó được mô tả như một sự thay đổi của nạo dưới nướu. Các vạt được lật lên bằng cách sử dụng các đường rạch dọc nhỏ để tiếp cận với chân răng. Điều này cho phép loại bỏ vôi răng dễ dàng hơn và ít chấn thương cơ học hơn trong việc loại bỏ biểu mô túi so với phương pháp nạo nướu kín. Mục đích là để đạt được sự lành thương tối đa với sự mất mô nha chu tối thiểu.

Thuận lợi

1. Loại bỏ xương tối thiểu.
2. Tiếp xúc ngay lập tức sau phẫu thuật của mô collagen khỏe mạnh với bề mặt răng.
3. Bảo tồn tối đa mô nha chu.
4. Đạt thẩm mỹ cao.
5. Tạo điều kiện vệ sinh răng miệng tốt hơn.
6. Ít lộ chân răng hơn nên ít nhạy cảm (ê buốt) hơn.
7. Ít sang chấn cơ học hơn nạo kín.

Nhược điểm

1. Yêu cầu kỹ thuật và sự chính xác cao.
2. Yêu cầu trình độ phẫu thuật viên giỏi.
3. Vạt giữa các răng yêu cầu vị trí đặt cực kỳ chính xác.
4. Các đường viền nướu giữa các răng trông không thuận lợi ngay khi bột băng nha chu được tháo ra lần đầu tiên.

Quy trình vạt Widman biến đổi

Hình 4.8. Quy trình Vạt Widman biến đổi minh họa từng bước.

1. Chuẩn bị: Kỹ thuật cần vô khuẩn. Gây tê thích hợp.
2. Đường rạch 1 (Bờ vát trong): Đường rạch cơ bản với đường rạch bóc tách khẩu cái được làm rộng để khâu đóng nguyên phát, bảo tồn tối đa mô ở giữa các răng. Ở mặt ngoài, nếu túi sâu >2mm, đường rạch bờ vát trong sẽ cách viền nướu 0.5 – 1mm. Dùng dao 11 hoặc 15 tạo bờ vát trong, vạt bán phần, làm mỏng gai nướu, giữ dao song song với trục răng và hướng trực tiếp tới mào xương. Ở mặt trong, đường rạch gập góc hơn.
3. Lật vạt: Đường rạch giảm căng nhỏ khoảng 2-3mm được thực hiện và vạt toàn phần được lật lên, bộc lộ 1 vùng nhỏ xương ổ răng (chỉ bộc lộ 2-3mm mào xương).
4. Đường rạch 2 (Trong khe nướu): Đường rạch trong khe nướu được thực hiện từ đáy khe nướu cho đến mào xương ổ.
5. Đường rạch 3 (Cắt đứt màng nha chu): Vạt mặt trong và ngoài được giữ vén ra. Dao nha chu sắc bén được dùng để cắt đứt các cột mô phía trên mào xương ổ. Các đường cắt này phải đi theo đường viền của mào xương.
6. Làm sạch: Đầu cạo vôi và nạo được dùng để loại bỏ khối mô viêm (inner flap) và làm sạch chân răng. Tránh làm tổn thương các sợi nướu khỏe mạnh ở vùng xương ổ. Bơm rửa bằng nước muối vô khuẩn.
7. Xử lý khiếm khuyết xương: Nếu có khiếm khuyết trong xương, tất cả các sợi mô mềm cần được loại bỏ để kích thích sự tái sinh.
8. Tạo hình xương (nếu cần): Để vạt có sự khít sát thích hợp, có thể cần mài đi 1 ít xương trên mặt ngoài xương ổ (tạo hình xương/osteoplasty) hoặc làm mỏng vạt. Sự khít sát nguyên phát thích hợp của vạt là điều kiện tiên quyết để thành công.
9. Khâu đóng: Các mũi khâu đơn được thực hiện để mô ôm sát vào răng. Khâu không cần đâm xuyên hết chiều dày mô để ngăn việc tạo ra các khối mô đùn ở vùng giữa các răng.

Hình 4.9 & 4.10. Quy trình lâm sàng thực tế của Vạt Widman biến đổi.

Nguồn tham khảo: Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.