Cắt nướu, đưa vạt về phía chóp và tạo hình, mài xương mặt ngoài được thực hiện cho loại 1B và 2B trong rối loạn mọc răng thụ động (APE).

Việc thiếu khoảng sinh lý (1-2mm) cho sợi trên nướu thường là phát hiện không mong đợi sau khi lật vạt. Phim quanh chóp hay thăm dò xương đều không thể phân biệt được tiểu loại A và B. Điều này không phải là vấn đề nếu APE được điều trị lật vạt (chứ không chỉ cắt nướu đơn thuần).

Thiết kế vạt không khác với những gì đã mô tả. Vạt toàn phần dừng ở 3-5mm về phía chóp so với mào xương.

Các tình huống lâm sàng

Mài bỏ xương mặt ngoài được thực hiện sau khi tạo hình xương vùng kẽ và mặt ngoài, với mục tiêu là bộc lộ 1mm chân răng về phía chóp so với CEJ, sử dụng dao cắt xương nhỏ (PF 1, 2, 4). Mào xương mặt ngoài được định hình song song với CEJ. Chân răng lộ ra không được cạo (scale).

Sự cải thiện trong thẩm mỹ nụ cười của bệnh nhân có thể thấy rõ sau 1 tuần phẫu thuật. Nụ cười còn đẹp hơn khi chỉ được cắt nướu đơn thuần. 3 tháng sau, bác sĩ điều chỉnh răng cửa bên hình chêm bằng composite.

Trường hợp bệnh nhân có Gummy Smile (Cười hở nướu)

Một nụ cười tươi có thể bị ảnh hưởng bởi gummy smile, mặc dù bệnh nhân đôi khi không để ý đến nó. Bệnh nhân dưới đây than phiền chính về miếng gãy trên răng cửa giữa và đề nghị chỉnh lại 2 cạnh cắn bằng cách làm ngắn răng cửa giữa bên trái.

Trách nhiệm đầu tiên của bác sĩ là giải thích lý do thực sự và sử dụng ảnh, mock-up để truyền động lực cho bệnh nhân. Thường là đủ để khuyến khích bệnh nhân bằng cách cho bệnh nhân thấy ảnh nụ cười sau khi điều chỉnh. Bệnh nhân có thể còn cảm thấy có động lực hơn nếu được giải thích rằng, dù cho có vệ sinh răng miệng tốt, mảng bám vẫn có xu hướng bám ở nướu phẳng và che thân răng, dẫn đến sự hình thành túi nướu giả.

Với vạt được lật, ta có thể thấy vài răng, ví dụ như răng nanh có khoảng tối thiểu (1mm) cho sợi trên mào xương bám trong khi một số răng khác (R11, 12 và 23) có ít hoặc không có khoảng này.

Sau đó, xương mặt ngoài và vùng kẽ được điều chỉnh, mài cắt xương được thực hiện chỉ ở răng thiếu khoảng sinh lý cho sợi trên xương bám.

Vạt được đặt lại 1mm về phía thân răng so với CEJ để đẩy nhanh quá trình lành thương. Sau 1 tuần thì mô mềm đúng vị trí giúp bệnh nhân cười mà không có dấu hiệu gì của phẫu thuật. 2 tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân được thực hiện mock-up composite. Điều này giúp bệnh nhân nhận được đánh giá từ người thân mà không bị ảnh hưởng từ bác sĩ. Khi bệnh nhân đã đồng ý thì răng gãy được phục hồi sau cùng.

Bất thường men răng đi kèm APE

APE đôi khi đi kèm với bất thường mô cứng của răng, thường là men răng. Trong tình huống này, tiếp cận phẫu thuật không chỉ nhắm đến thẩm mỹ và nha chu, mà còn để cung cấp điều trị xâm lấn tối thiểu cho men bất thường trong phẫu trường được cách ly bởi đê cao su.

Sự hiện diện của bất thường men nên được nghi ngờ khi đường viền vỏ sò của nướu không liên tục. Thâm chí trong ca này, khoảng sinh lý cho sợi trên xương bám vào chỉ có ở răng nanh và cần mài bỏ xương ở răng cửa giữa và răng cửa bên.

Răng cửa giữa bên phải được mài bỏ xương bộc lộ một phần chân răng, được dùng để đặt clamp cho đê cao su để cách ly vùng làm việc. Sự cải thiện thẩm mỹ khi cười là nhờ sự hài hòa nướu – niêm mạc. Mô phản ứng với composite trên răng cửa giữa bên phải không khác so với men răng, không cho thấy sự viêm nhiễm.

APE ở hàm dưới

Khó vệ sinh nướu mặt ngoài và sự tồn tại dai dẳng của túi nướu giả bị viêm cũng là chỉ định của phẫu thuật APE hàm dưới. Kỹ thuật cũng giống như ở hàm trên.

APE rõ ràng nhất ở hàm dưới khi bệnh nhân cười lộ hàm dưới. Kích thước răng nhỏ, nướu phẳng và túi giả mặt ngoài làm cho việc vệ sinh khó khăn.

Điều trị APE loại 2

Điều trị phẫu thuật cho APE loại 2 cũng giống loại 1 và gồm một vạt về phía chóp với tạo hình xương. Điểm khác biệt duy nhất là đường rạch: càng ít chiều cao nướu dính thì đường rạch càng gần viền nướu và ít dạng vỏ sò hơn. Mài bỏ xương mặt ngoài chỉ được chỉ định cho tiểu loại B.

Với bệnh nhân dễ sâu răng thì APE là yếu tố có khuynh hướng gây sâu. Sự gần sát của các mô nướu thường gây bất lợi cho việc cách ly tốt vùng làm việc. Do đó, một trong những mục đích là để lộ mô răng khỏe mạnh để cách ly phẫu trường.

Vị trí đường rạch viền nướu được xác định bởi nướu dính mặt ngoài. Trên răng cửa giữa và răng nanh, khi chiều cao nướu là tối thiểu (<2mm), toàn bộ mô nướu sừng hóa được bảo tồn và được lật toàn phần.

Chỉ R13 có khoảng sinh học cho sợi trên xương, nên cần mài bỏ xương mặt ngoài trên tất cả các răng khác. Khi răng veneer được gắn trên các răng cửa giữa, có thể thấy sự hài hòa mô mềm và tăng thẩm mỹ nụ cười.

Phối hợp phục hình và chỉnh nha

Điều trị APE cũng có thể tối ưu thẩm mỹ cho phục hình. 4 tháng sau phẫu thuật làm hài hòa viền nướu, bệnh nhân được phục hồi sau cùng với 2 mão toàn sứ.

Đôi khi sự cải thiện thẩm mỹ chỉ cần thay đổi nhỏ bằng chỉnh nha và điều trị APE. Với những bệnh nhân trưởng thành có túi giả mặt ngoài, chuyên gia khuyên nên chỉnh nha trước khi phẫu thuật nha chu.

Tổng kết

Điều trị phẫu thuật cho APE được chỉ định chủ yếu cho lý do thẩm mỹ (cải thiện gummy smile) và dễ kiểm soát mảng bám.

Phương pháp phẫu thuật bao gồm vạt đưa về phía chóp, tạo hình xương và mài bỏ xương (nếu cần). Chỉ đơn thuần cắt nướu là chống chỉ định vì:

• Không cho phép làm mỏng xương mặt ngoài.
• Không thể phân biệt được CEJ và mào xương thông qua thăm dò đơn thuần.
• Mối tương quan CEJ – mào xương thay đổi tùy răng.

Mài bỏ xương được thực hiện khi thiếu khoảng (1mm) giữa CEJ và mào xương để cho phép sợi trên xương bám vào xê măng. Chân răng bị lộ ra không được cạo.

Thay đổi đường viền nướu có thể là một dấu hiệu bất thường trên men đi kèm với APE. Phẫu thuật giúp làm bộc lộ tổn thương để điều trị bảo tồn với đê cao su.

Làm cho việc vệ sinh hàm dưới dễ dàng là lý do chính để điều trị APE hàm dưới.

Nguồn tham khảo: Tuhocrhm.