Tổng quan về nhũ tương Lipid

Những tiến bộ gần đây trong sự hiểu biết về cơ chế hoạt động của nhũ tương lipid nhấn mạnh tầm quan trọng của phương thức điều trị này trong việc quản lý LAST (Local Anesthetics Systemic Toxicity - Độc tính toàn thân của thuốc tê). Dữ liệu cho thấy nhũ tương lipid có thể đưa bất kỳ tác nhân thuốc tê (LA) nào từ các cơ quan có lưu lượng máu cao – chẳng hạn như tim hoặc não – đến các cơ quan lưu trữ hoặc giải độc như cơ hoặc gan.

Liệu pháp nhũ tương lipid cũng có thể cải thiện cung lượng tim và huyết áp (do đó tạo điều kiện thuận lợi hơn nữa cho hiệu ứng shuttle), đồng thời khả năng bảo vệ cơ tim cũng có thể diễn ra.

Có rất ít dữ liệu chất lượng cao, quy mô lớn chứng minh hiệu quả lâm sàng của liệu pháp nhũ tương lipid, chủ yếu do khó khăn trong việc thu thập dữ liệu hợp lệ và tính khả thi hạn chế của các nghiên cứu tiền cứu. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật cho thấy sự ủng hộ mạnh mẽ đối với việc sử dụng liệu pháp nhũ tương lipid trong việc giảm tỷ lệ tử vong khi áp dụng cùng với các can thiệp hồi sức. Do đó, nên ưu tiên sử dụng sớm liệu pháp nhũ tương lipid 20% tiêm tĩnh mạch sau khi xử trí đường thở trong bất kỳ trường hợp LAST nào được đánh giá là có khả năng nghiêm trọng.

Sự tương đồng của các phác đồ giữa Hiệp hội Thuốc giảm đau và Gây tê tại chỗ Hoa Kỳ (ASRA) và Hiệp hội Gây mê của Vương quốc Anh và Hướng dẫn của Ireland đã làm tăng tính nhất quán trong các phác đồ điều trị.

Đa cơ chế của nhũ tương Lipid trong điều trị LAST

Lipid Sink (Bể lipid)

Nhũ tương lipid đi vào hệ thống máu tạo thành bể chứa lipid, có thể hấp thụ các loại thuốc tan trong mỡ cao (thuốc gây tê tại chỗ và thuốc tê không chứa chất béo) để đào thải chúng khỏi các mô và cơ quan, do đó cải thiện chức năng tim mạch.

Một cơ chế được chấp nhận rộng rãi cho sự hấp thụ này là lý thuyết bể lipid. Là một chất gây tê cục bộ tan trong chất béo cao, bupivacain kết hợp với các phân tử lipid, và sự liên kết này làm tăng tốc độ thanh thải bupivacain trong tim chuột bị cô lập và cho phép tim phục hồi các cơn co thắt tự phát nhanh hơn. Ngoài tính ưa béo, lực hút tĩnh điện có thể đóng một vai trò (ví dụ: thuốc gây tê tan trong chất béo tích điện dương liên kết với các phần tử lipid mang điện tích âm).

Lipid Shuttle (Con thoi Lipid)

Con thoi lipid đề cập đến cách mà nhũ tương lipid di chuyển qua lại, kết hợp với thuốc tê, làm tăng tốc độ hấp thu thuốc tê ở gan và thúc đẩy sự phân phối lại thuốc gây tê, do đó tăng cường chuyển hóa thuốc và giảm bớt độc tính trên tim.

Tim và não rất nhạy cảm với sự giảm thể tích máu và hàm lượng oxy. Nhũ tương lipid loại bỏ chất gây tê khỏi tim và não và phân phối lại đến gan và các mô cơ để giải độc và chuyển hóa. Thử nghiệm cho thấy hàm lượng bupivacain trong tim, não, phổi, thận giảm đáng kể sau khi dùng lipid, trong khi hàm lượng ở gan lại cao hơn.

Thuốc gây tê tự do tác động độc hại lên thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Khi nhũ tương lipid thu các chất gây tê lắng đọng trong các mô vào mạch máu, nồng độ thuốc tê tự do trong mạch máu có tăng lên tạm thời không? Câu trả lời là có, nhưng sự gia tăng tạm thời này không làm trầm trọng thêm độc tính vì lipid đóng vai trò như một "con thoi" chuyên chở chúng thẳng đến gan để đẩy nhanh quá trình thanh thải. "Bể Lipid" và "Con thoi lipid" là hai lý thuyết chính cho liệu pháp nhũ tương lipid.

Ức chế sự mở của lỗ chuyển tiếp tính thấm qua màng ty thể

Tế bào cơ tim ưu tiên sử dụng chức năng phân hủy oxy hóa của axit béo để tạo năng lượng. Bupivacain ức chế hoạt động của carnitine-acylcarnitine translocase trên màng trong ty thể, do đó ức chế quá trình oxy hóa axit béo, làm giảm sản xuất ATP và gây suy giảm chức năng tim.

Việc mở MPTP (Mitochondrial Permeability Transition Pore) là bước quan trọng của quá trình chết tế bào đã được lập trình sẵn. Nhũ tương lipid có thể phục hồi chức năng của ty thể bằng cách ức chế sự mở của MPTP, do đó phục hồi quá trình chuyển hóa axit béo và cải thiện đáng kể khả năng phục hồi chức năng của tim.

Kích hoạt các kênh Ca2+ để tăng cường co bóp cơ tim

Cân bằng Ca2+ nội bào được duy trì nhờ hệ thống bơm Ca2+ của ti thể. Bupivacain làm giảm điện thế màng ty thể và làm giảm hàm lượng Ca2+ tự do, gây rối loạn chức năng ti thể. Nhũ tương lipid có thể đảo ngược hiện tượng này, tăng tính ổn định của màng, điều hòa nồng độ ion canxi, từ đó duy trì sản xuất ATP và tăng cường sức co bóp cơ tim.

Kích hoạt con đường PI3K/AKt/GSK-3β

Trong các mô hình thiếu máu cục bộ cơ tim, nhũ tương lipid làm giảm diện tích nhồi máu và cải thiện chức năng tim bằng cách kích hoạt quá trình phosphoryl hóa của các kinase (GSK-3β) qua trung gian các kinase thượng nguồn (PI3K và AKt). Con đường tín hiệu tế bào này có thể ức chế MPTP, từ đó đảo ngược quá trình chết tế bào cơ tim do bupivacain gây ra.

Ức chế giải phóng Oxide Nitric

Bupivacain gây giãn mạch bằng cách ức chế các protein co thắt mạch. Nhũ tương lipid có thể ức chế sự hoạt hóa của enzym tổng hợp nitric oxide (eNOS) trong tế bào nội mô, do đó làm giảm giải phóng nitric oxide và ức chế giãn mạch. Điều này giúp đảo ngược tình trạng giãn mạch nghiêm trọng (tụt huyết áp) do LAST gây ra.

Tái cân bằng hệ thống ức chế – kích thích

Độ nhạy của hệ thần kinh trung ương với thuốc gây tê cục bộ ít hơn nhiều so với hệ tuần hoàn, nhưng truyền lipid cũng có thể đảo ngược các triệu chứng thần kinh trung ương (co giật, hôn mê) của LAST. Cơ chế gây ngộ độc thần kinh trung ương liên quan đến sự mất cân bằng của hệ thần kinh hưng phấn (Glutamat) và ức chế (GABA) trong não. Nhũ tương lipid có thể cân bằng sự mất cân bằng này bằng cách điều chỉnh mức GABA, cung cấp giải pháp cho việc điều trị co giật.

Các vấn đề liên quan đến sử dụng nhũ tương lipid

Lựa chọn Adrenalin trong điều trị LAST

Trong trường hợp ngừng tim do LAST, epinephrine (adrenalin) cải thiện tưới máu mạch vành bằng cách làm co mạch máu, giúp nhũ tương lipid có thể đến mô cơ tim để làm sạch thuốc tê. Tuy nhiên, epinephrine liều cao (> 10 µg/kg) có thể gây nhiễm acid nặng, gây loạn nhịp tim và làm ức chế tác dụng hồi sức của nhũ tương lipid.

Do đó, ASRA khuyến cáo liều adrenaline không được vượt quá 1 µg/kg (nhỏ hơn rất nhiều so với liều ngừng tim thông thường là 1mg). Đồng thời, nên tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta.

Điểm quan trọng trong kiểm soát đường thở, hỗ trợ sự sống tim và liệu pháp nhũ tương lipid

Dự đoán co giật

Co giật thường xảy ra trước khi suy nhược hệ thống thần kinh trung ương và tim mạch diễn ra. ASRA khuyến cáo dùng benzodiazepine (midazolam, diazepam) như là phương pháp điều trị đầu tay cho các cơn co giật do ngộ độc thuốc tê. Tiêm tĩnh mạch propofol cũng có thể ngăn ngừa co giật, nhưng propofol có tác dụng ức chế hô hấp và tim mạch đáng kể nên cần cẩn trọng nếu huyết động không ổn định.

Liều lượng nhũ tương lipid cho điều trị LAST

Điều trị nhũ tương lipid 20% đối với ngộ độc toàn thân thuốc gây tê được khuyến cáo bởi Hiệp hội Gây tê vùng và Giảm đau Hoa Kỳ (ASRA) như sau:

1. Liều Bolus ban đầu: 1.5 ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút.
2. Truyền tĩnh mạch liên tục: 0.25 ml/kg/phút. Truyền liên tục ít nhất 10 phút sau khi huyết động ổn định.
3. Nếu huyết động vẫn không ổn định: Có thể lặp lại liều Bolus 1.5 ml/kg (tối đa 2 lần nữa) VÀ tăng tốc độ truyền liên tục lên 0.5 ml/kg/phút.
4. Giới hạn tối đa: Không vượt quá 10 ml/kg trong vòng 30 phút.

Để giúp bạn thao tác nhanh và chính xác trong tình huống cấp cứu lâm sàng, hãy sử dụng Công cụ tính liều Intralipid® 20% dưới đây. Chỉ cần nhập cân nặng của bệnh nhân, công cụ sẽ đưa ra phác đồ thể tích chính xác.