Khí cụ ổn định (Stabilization Appliance)

Mô tả và mục tiêu điều trị

Khí cụ ổn định thường được chế tạo cho hàm trên và cung cấp mối quan hệ khớp cắn được coi là tối ưu cho bệnh nhân. Khi đúng vị trí, các lồi cầu ở vị trí ổn định nhất về cơ xương tại thời điểm các răng tiếp xúc đồng đều và đồng thời. Mục tiêu điều trị của khí cụ ổn định là loại bỏ bất kỳ sự bất ổn định khớp cắn nào giữa vị trí răng và khớp, do đó loại bỏ sự mất ổn định này như một yếu tố căn nguyên trong TMD.

Chỉ định

• Rối loạn đau cơ: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đeo nó có thể làm giảm các hoạt động chức năng thường đi kèm căng thẳng. Vì vậy, khi một bệnh nhân báo cáo về TMD có liên quan đến chứng tăng động cơ như chứng nghiến răng (bruxism), nên cân nhắc sử dụng khí cụ ổn định. Bệnh nhân bị đau cơ cục bộ hoặc đau cơ mãn tính trung ương cũng có thể sử dụng loại khí cụ này.
• Viêm mô sau đĩa thứ phát sau chấn thương: Khí cụ này có thể giúp giảm thiểu lực lên các mô bị tổn thương, do đó cho phép chữa bệnh hiệu quả hơn.

Sơ lược về cách thực hiện

Khí cụ ổn định acrylic có thể được sử dụng ở cả hai hàm, nhưng việc đặt ở hàm trên mang lại một số lợi thế:

• Ổn định hơn, bao phủ nhiều mô hơn, tồn tại lâu hơn và ít bị gãy hơn.
• Linh hoạt hơn trong việc đạt được các điểm chạm trong tất cả các mối quan hệ xương và răng (đặc biệt ở bệnh nhân hạng II và III).
• Có khả năng cung cấp các tính năng giúp xác định mối quan hệ ổn định về cơ xương của các lồi cầu trong hõm khớp. (Ưu điểm chính của khí cụ hàm dưới là bệnh nhân dễ dàng nói chuyện và thẩm mỹ hơn nếu phải đeo vào ban ngày).

Cách làm:

1. Lấy dấu alginate, đổ mẫu thạch cao.
2. Mài bỏ phần mẫu thừa ở phía môi để đạt được độ sâu của đáy hành lang. Dùng máy ép 1 tấm resin dày 2mm vào mẫu.
3. Cắt viền khí cụ: Chiều cao đường cắt nằm ở khoảng gai nướu mặt ngoài và trong răng. Phía sau khẩu cái, đường cắt là đường nối phía xa hai răng 7.
4. Loại bỏ các phần nhựa thừa trên khẩu cái.
5. Đường viền phía lưỡi mở rộng 10–12mm từ viền nướu. Đường viền phía môi nằm ở giữa 1/3 cắn và 1/3 giữa răng trước.
6. Thêm một lượng nhỏ nhựa tự cứng vào vùng trước của khí cụ để làm điểm chặn phía trước (anterior stop). Nó rộng khoảng 4mm và nên kéo dài tới điểm răng cửa dưới sẽ chạm vào.

Thử và đệm hàm lót (Reline): Khí cụ phải vừa khít với răng hàm trên, mang lại sự duy trì và ổn định đầy đủ. Nếu khí cụ lỏng lẻo, có thể đệm trong miệng bằng nhựa acrylic tự cứng (sau khi đã bôi trơn các phục hình nhựa/composite hiện có trong miệng bệnh nhân bằng petrolatum để chống dính).

Định vị vị trí ổn định cơ xương (Tương quan tâm - CR) Để khí cụ đạt hiệu quả cao nhất thì lồi cầu cần đặt ở vị trí ổn định nhất, đó là tương quan tâm (CR). Có thể dùng 2 kỹ thuật:

• Kỹ thuật hướng dẫn bằng 2 tay.
• Sử dụng điểm chặn phía trước: Bệnh nhân cắn sao cho chỉ răng cửa dưới chạm vào điểm chặn (các răng sau hở 1-3mm). Điểm chạm trên chặn phải phẳng và vuông góc với trục răng, không được làm nghiêng vì sẽ làm hàm dưới trượt đi. Lực kéo chức năng của các cơ nâng sẽ tự động đặt lồi cầu ở vị trí trước trên nhất.

Chỉnh khớp cắn và điểm chạm Thêm nhựa tự cứng vào phía sau mặt nhai và vùng ngoài răng nanh. Hướng dẫn hàm dưới đóng lại ở CR cho đến khi chạm điểm chặn trước. Sau khi nhựa cứng, dùng giấy cắn để điều chỉnh sao cho tất cả các răng đều chạm đồng thời và đều đặn trên một mặt phẳng.

Điều chỉnh ụ nanh (Canine guidance) Ụ nanh cần có góc độ 30–45 độ so với mặt phẳng nhai, cho phép răng nanh hàm dưới trượt trơn tru trong chuyển động ra trước và sang bên, làm nhả khớp toàn bộ các răng sau. Không để góc quá dốc gây kẹt và rối loạn cơ.

Tiêu chí cuối cùng cho khí cụ ổn định:

1. Vừa khít, ổn định, lưu giữ tốt.
2. Ở CR, tất cả các múi ngoài và bờ cắn chạm trên 1 mặt phẳng với lực đều.
3. Khi đưa hàm ra trước, răng nanh (và có thể răng cửa) hàm dưới chạm đều.
4. Khi đưa hàm sang bên, CHỈ răng nanh làm việc chạm khí cụ.
5. Răng sau chạm khí cụ mạnh hơn răng trước một chút khi đóng hàm.
6. Ở tư thế thẳng đứng (ngồi), răng sau chạm rõ hơn răng trước.
7. Bề mặt khớp cắn của khí cụ càng phẳng càng tốt.
8. Đánh bóng nhẵn, không gây kích ứng mô mềm.

Hướng dẫn sử dụng:

• Nghiến răng/Đau buổi sáng: Đeo ban đêm.
• Đau buổi chiều/Căng thẳng: Nên áp dụng tự điều chỉnh thể chất (PSR) vào ban ngày, khí cụ chỉ dùng tạm thời để nhắc nhở tránh cắn chặt răng.
• Viêm mô sau đĩa: Có thể phải đeo thường xuyên hơn.

Khí cụ đưa hàm dưới ra trước (Anterior Repositioning Appliance)

Mô tả và mục tiêu điều trị

Khí cụ định vị phía trước là một khí cụ đưa hàm dưới ra vị trí phía trước hơn vị trí lồng múi tối đa. Việc định vị hơi ra trước này giúp lồi cầu rời khỏi mô sau đĩa đang bị viêm/chấn thương và bước lên lại trên đĩa khớp, tạo cơ hội cho mô sau đĩa thích nghi. Mục tiêu: Không làm thay đổi vị trí hàm dưới vĩnh viễn mà chỉ thay đổi tạm thời. Khi mô đã thích nghi (xơ hóa), khí cụ sẽ được tháo bỏ để lồi cầu quay lại vị trí ổn định cơ xương ban đầu.

Chỉ định

• Dịch chuyển đĩa và trật đĩa khớp có hồi phục (tiếng kêu lục cục).
• Khóa khớp ngắt quãng hoặc mãn tính.
• Viêm mô sau đĩa (cần giảm tải lực lên mô này).

Kỹ thuật chế tạo đơn giản

Khí cụ hàm trên được ưu tiên hơn vì có thể dễ dàng chế tạo một gờ hướng dẫn (ramp) ép hàm dưới phải nằm ở vị trí ra trước. Nếu làm hàm dưới, bệnh nhân rất dễ trượt hàm lùi ra sau trong lúc ngủ.

Định vị vị trí ra trước chính xác:

• Bước đầu giống khí cụ ổn định (tạo điểm chặn phía trước).
• Bệnh nhân mở đóng miệng, nếu vẫn còn tiếng kêu khớp và đau, hướng dẫn bệnh nhân đưa hàm ra trước một chút rồi đóng lại (Hình 15-25).
• Tìm vị trí ít đưa ra trước nhất mà tại đó âm thanh khớp và cơn đau biến mất. Đánh dấu vị trí này.
• Tạo một rãnh sâu 1mm tại điểm đánh dấu trên chặn trước để khóa vị trí răng cửa hàm dưới.

Chỉnh khớp cắn: Thêm nhựa vào vùng răng sau để ghi dấu khớp cắn tại đúng vị trí hàm đã đưa ra trước.

Tạo gờ hướng dẫn (Guiding Ramp): Tạo một mặt phẳng nghiêng phía sau răng cửa hàm trên. Nếu bệnh nhân (trong lúc ngủ) có xu hướng kéo lùi hàm dưới ra sau, các răng cửa dưới sẽ đụng vào gờ hướng dẫn này và bị trượt ép trở lại vị trí ra trước (Hình 15-28, B-F).

Tiêu chí cho khí cụ định vị trước:

1. Vừa khít, ổn định trên hàm trên.
2. Ở vị trí ra trước, tất cả răng cửa dưới chạm đều vào khí cụ.
3. Vị trí này phải loại bỏ được tiếng kêu và đau khớp.
4. Gờ hướng dẫn phải bắt buộc hàm dưới trượt ra trước nếu bệnh nhân cố lùi hàm.
5. Đánh bóng nhẵn.

Hướng dẫn sử dụng:

• Chỉ đeo vào ban đêm (để chống lại lực nghiến răng ép lồi cầu vào mô sau đĩa).
• Ban ngày tháo ra để chức năng bình thường của lồi cầu kích thích mô sau đĩa xơ hóa (thích nghi).
• Khí cụ này KHÔNG dùng để thay đổi khớp cắn vĩnh viễn. Khi mô đã hết viêm, bệnh nhân ngừng đeo và lồi cầu sẽ quay lại vị trí cũ trong hõm khớp. Dù đĩa khớp có thể vẫn bị trật, nhưng khớp đã hết đau.

Nguồn: Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.