Loại abutment được sử dụng nên được lựa chọn cẩn thận và sẽ phụ thuộc vào cả loại phục hình và tình trạng nướu lâm sàng. Ví dụ, các abutment tùy chỉnh (Custom abutments) được khuyến nghị để phục hình gắn xi măng, giúp chống lại sự tồn đọng xi măng dư. Khi một implant không đúng vị trí lý tưởng và phục hình bắt vít có thể gây ra thách thức về mặt thẩm mỹ (lỗ vít nằm mặt ngoài), thì abutment chuyển góc (Angulated screw channel abutment) là một giải pháp hoàn hảo.

Custom Abutments (Abutment Tùy Chỉnh)

Nếu phương pháp phục hình gắn xi măng được chọn, nên chọn một abutment tùy chỉnh thích hợp. Abutment tùy chỉnh lần đầu tiên được đề xuất vào năm 2002 bởi Dumbrigue và cộng sự nhưng gần đây mới trở nên phổ biến và trở thành một tiêu chuẩn.

Điều này diễn ra bởi vì các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm các kỹ thuật để giảm thiểu việc tạo xi măng thừa trong các phục hình gắn xi măng có đường hoàn tất (ĐHT) dưới nướu. Một vấn đề lớn là các viền của Abutment đúc sẵn (Stock abutment) luôn nằm ở một mặt phẳng ngang cố định, mặc dù mô mềm thực tế trên miệng thường uốn lượn (cao hơn ở vùng tiếp giáp gai nướu và thấp hơn ở mặt ngoài/trong). Vì vậy, người ta đề xuất chế tạo một abutment tùy chỉnh với các đường viền uốn lượn tuân theo đường viền nướu thực tế của bệnh nhân (Hình 15-1).

Abutment tùy chỉnh làm bằng hợp kim vàng, được gọi là abutment UCLA, là loại abutment đầu tiên trở nên phổ biến. Chế tạo nó sử dụng kỹ thuật đắp sáp lên một nòng nhựa (sleeve): Kỹ thuật viên sẽ wax-up toàn bộ abutment và đúc nó thành vàng.

Titan là vật liệu tiếp theo được sử dụng để tiện abutment tùy chỉnh. Tuy nhiên, nếu viền của abutment titan nằm quá cạn có thể dẫn đến các vấn đề về thẩm mỹ vì nó sẽ hắt bóng làm mô nướu quanh implant có màu xám. Bệnh nhân có thể chấp nhận sử dụng abutment Titan ở vùng răng sau, nhưng KHÔNG NÊN sử dụng chúng ở vùng răng trước (vùng thẩm mỹ).

Di chuyển đường viền (ĐHT) xuống sâu dưới nướu có vẻ như là một giải pháp cho vấn đề lộ màu kim loại, nhưng điều này lại làm tăng khả năng để lại xi măng dư không bị phát hiện (nguyên nhân hàng đầu gây viêm quanh implant). Do đó, Abutment Zirconia nên được sử dụng để gắn xi măng ở răng trước; Ngoài những lợi ích về mặt thẩm mỹ (màu trắng tương đồng ngà răng), loại abutment này còn tạo ra phản ứng gắn kết biểu mô thuận lợi (Hình 15-2).

Thiết kế và quy trình sử dụng abutment zirconia tùy chỉnh khác nhau đối với vùng răng sau và răng trước.

Vùng răng sau

Ở răng sau, các đường hoàn tất gắn xi măng trên nướu (supragingival) được đặc biệt khuyến khích thực hiện (Hình 15-3). Các nghiên cứu đã chứng minh ngay cả khi ĐHT nằm dưới nướu chỉ 1 mm cũng đã có thể dẫn đến ứ đọng xi măng dư. Cách tốt nhất để tránh rủi ro này là giữ cho ĐHT nằm cao hơn viền nướu.

ĐHT trên nướu của abutment zirconia tùy chỉnh cho phép bác sĩ quan sát và loại bỏ sạch sẽ 100% xi măng dư. Zirconia có thể được nhuộm màu (shading) trước khi thiêu kết để có màu sắc tiệp với mão sứ phục hình, vì vậy việc để lộ một phần abutment trên nướu không phải là vấn đề thẩm mỹ đáng lo ngại ở vùng răng cối (Hình 15-4).

Ngoài ra, hình dáng của mặt cắt ngang abutment phải được tiện giống với hình dạng của chân răng thật cần phục hồi (ví dụ: hình vuông với các góc bo tròn, chứ không phải hình trụ tròn xoay). Trong những tình huống mà thẩm mỹ hoàn toàn không phải là vấn đề (răng cối lớn hàm trên), cũng có thể sử dụng abutment Titan tùy chỉnh với ĐHT trên nướu. Abutment Titan có lợi thế cơ học là được tiện nguyên khối từ một khối titan duy nhất, trong khi abutment Zirconia truyền thống phải được dán bằng xi măng (cemented) vào một Ti-base kim loại (Hình 15-5).

Vùng răng trước (Vùng thẩm mỹ)

Ở vùng phía trước, mọi thứ phức tạp hơn nhiều. Sẽ rất tuyệt nếu chỉ cần áp dụng nguyên tắc như vùng răng sau (ĐHT trên nướu). Tuy nhiên, ngay cả với abutment zirconia, tính thẩm mỹ vẫn là vấn đề sống còn vì sự khác biệt về kết cấu phản xạ ánh sáng và màu sắc giữa trụ Zirconia đục và sứ đắp Veneering bên trên. (Lưu ý: Abutment Titan không được cân nhắc sử dụng cho vùng này). Do đó, một quy trình phức tạp và tinh tế hơn được chỉ định.

Bước 1: Tạo hình nướu (Gingival Conditioning) Phải điều chỉnh và tạo hình mô mềm quanh implant bằng răng tạm (Provisional crown).

Bước 2: Lấy dấu chuyển emergence profile Lấy dấu vị trí implant bằng kỹ thuật cá nhân hóa trụ lấy dấu (Customized impression coping) để sao chép chính xác hình dáng nướu đã được tạo hình bởi răng tạm (Hình 15-6 & 15-7).

Bước 3: Vị trí đường hoàn tất Thách thức lớn nhất ở răng trước là vị trí đường viền xi măng. Không thể đặt ĐHT trên nướu như răng sau vì sẽ rất xấu. Mặt khác, ĐHT KHÔNG ĐƯỢC nằm sâu dưới nướu quá 1 mm vì xi măng sẽ không thể lấy sạch. Giải pháp vàng: Đặt ĐHT nằm ngang hoặc trên nướu ở mặt khẩu cái (nơi không ai nhìn thấy), và nằm sâu 0,5 mm dưới nướu ở mặt ngoài và hai mặt bên (gần/xa). Với thiết kế này, xi măng vẫn có thể được kiểm soát làm sạch dễ dàng trong khi đường nối mão-abutment được giấu hoàn hảo bên dưới nướu mặt ngoài (Hình 15-8).

Tuy nhiên, việc yêu cầu máy phay tiện ra một ĐHT sâu chính xác 0.5mm dưới nướu trên toàn bộ chu vi là điều "nói dễ hơn làm". Dấu silicone thông thường có thể làm biến dạng mô mềm do áp lực; hơn nữa, độ chính xác của máy tiện (milling) cũng có sai số. Vì lý do này, quy trình đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải thử nghiệm (try-in).

Quy trình chế tạo Custom Abutment vùng răng trước:

1. Lấy dấu khay mở với trụ lấy dấu cá nhân hóa để ghi dấu emergence profile (Hình 15-7).
2. Labo chế tác một abutment bản sao (Replica abutment) bằng nhựa hoặc sáp với các mép nướu theo thiết kế (Hình 15-9a).
3. Bác sĩ gắn abutment bản sao này vào miệng bệnh nhân để kiểm tra vị trí ĐHT thực tế. Nếu cần, bác sĩ sẽ dùng mũi khoan mài chỉnh trực tiếp mép của bản sao nhựa này, đảm bảo nó nằm đúng 0,5 mm dưới nướu ở ngoài/gần/xa, và ngang/trên nướu ở mặt trong (Hình 15-9b).
4. Abutment bản sao đã được tinh chỉnh này sẽ được gửi lại Labo để scan 3D và dùng làm dữ liệu để tiện ra Abutment Zirconia sau cùng (Hình 15-9c và 15-9d, Hình 15-10).

Abutment chuyển góc (Angulated Screw Channel)

Đôi khi (đặc biệt ở vùng răng trước hàm trên), do tiêu xương mặt ngoài, implant buộc phải cắm hướng mũi khoan về phía môi. Nếu làm phục hình bắt vít (Screw-retained), lỗ vít (Access hole) sẽ đâm xuyên qua rìa cắn hoặc mặt ngoài môi của răng sứ, làm hỏng hoàn toàn thẩm mỹ.

Lựa chọn hiện đại là sử dụng phục hình bắt vít với kênh vít chuyển góc (Angulated Screw Channel - ASC), cho phép bẻ góc lỗ vít lên đến 25 độ (Hình 15-13). Hệ thống này (đôi khi gọi là Dynamic abutment) là một giải pháp kỹ thuật tuyệt vời cho phép sử dụng mão bắt vít an toàn trong những ca mà trước đây bác sĩ buộc phải dùng mão gắn xi măng (để giấu lỗ vít).

Thực tế, bản thân Abutment không bị bẻ gãy hay di chuyển, mà trục của lỗ vít (screw channel) bên trong phục hình được thiết kế chạy xiên góc. Hệ thống này bao gồm một Ti-base đặc biệt, cùng với một con ốc vít (screw) và cây vặn vít (screwdriver) được thiết kế đồng bộ. Đầu của cây vặn vít có dạng cầu lục giác (hexalobular / hình quả khế), cho phép nó siết chặt con ốc ngay cả khi cây vặn vít đang chọc vào với một góc nghiêng lên đến 25 độ so với trục thật của implant.

Cây Quyết Định Lâm Sàng (Decision Tree)

Dưới đây là sơ đồ (Hình 15-15) giúp bác sĩ lựa chọn loại Abutment và phương pháp phục hình tối ưu nhất.

Diễn giải sơ đồ (Hình 15-15): Cây quyết định chọn loại Abutment và Phục hình

• Nếu implant được cắm đúng vị trí 3D lý tưởng (a):
  • Có thể sử dụng giải pháp mão gắn xi măng trên abutment bắt vít (Cement/Screw-retained solution) (b).
  • Ở vùng răng trước: Vị trí 3D đúng nghĩa là trục lỗ vít đi ra ở mặt khẩu cái (vùng cingulum). (Sai vị trí nghĩa là lỗ vít đi ra ở rìa cắn hoặc mặt môi gây mất thẩm mỹ).
  • Ở vùng răng sau: Lỗ vít phải nằm ngay rãnh trung tâm mặt nhai. (Sai vị trí nghĩa là lỗ vít nằm lệch ra má hoặc đâm xuyên qua múi chịu lực).
• Nếu implant bị cắm sai vị trí (c):
  • Một lựa chọn là sử dụng Custom Abutment từng cá nhân (gắn xi măng).
  • Ở vùng răng sau: ĐHT nên nằm trên nướu 1mm (d).
  • Ở vùng răng trước: ĐHT nên nằm dưới nướu 0.5mm (e), sử dụng abutment bản sao bằng sáp/nhựa để thử và xác định vị trí ĐHT chính xác trên miệng.
• Sử dụng Abutment có lỗ vít chuyển góc (ASC) (f): Chỉ được khuyến nghị dùng ở vùng răng trước (vùng thẩm mỹ). Lý do là vì con ốc chuyển góc này không thể siết với lực lớn 35 Ncm như ốc thẳng thông thường (nó thường chỉ chịu được lực siết từ 15 đến 25 Ncm để tránh trờn ren đầu vặn), do đó không phù hợp với lực nhai lớn ở răng cối. Ốc và cây vặn vít chuyển góc thường được nhà sản xuất khuyến cáo chỉ sử dụng một lần (Single use).

Lời Kết (Take-Home Messages)

1. Các abutment tùy chỉnh (Custom Abutment) ở vùng răng sau phải được thiết kế với ĐHT trên nướu (để dễ lấy sạch xi măng) và không có lẹm (undercut). Zirconia là vật liệu được khuyến nghị.
2. Ở vùng răng trước, để đạt thẩm mỹ tối đa và an toàn sinh học, phải sử dụng một abutment bản sao bằng nhựa/sáp để thử (try-in) và tinh chỉnh vị trí ĐHT trước khi tiện abutment Zirconia cuối cùng.
3. Kênh vít chuyển góc (Angulated Screw Channel) là cứu cánh tuyệt vời cho phép sử dụng phục hình bắt vít an toàn ở vùng răng trước (cắm ngửa môi) mà không làm hỏng thẩm mỹ mặt ngoài.
4. Composite lỏng quang trùng hợp là vật liệu lý tưởng để "bơm" quanh trụ lấy dấu khay mở nhằm sao chép y hệt hình dáng nướu (Emergence profile) đã được tạo hình bởi răng tạm ở vùng thẩm mỹ.

Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.