Yếu tố tiếp theo cần xem xét trong kế hoạch điều trị phục hình cố định toàn hàm là đường chuyển tiếp. Đường chuyển tiếp là ranh giới tiếp xúc mặt ngoài giữa phục hình và mô nướu tự nhiên. Để đạt được kết quả thẩm mỹ lý tưởng, đường chuyển tiếp phải được ẩn khỏi vùng nhìn thấy. Cần đánh giá khả năng nhìn thấy của đường chuyển tiếp trước và trong khi điều trị.

Cách dễ nhất để đánh giá đường chuyển tiếp là đứng trước mặt bệnh nhân và yêu cầu họ cười lớn nhất. Nhiều bệnh nhân thường e ngại, hãy kể cho họ nghe một câu chuyện cười để họ thoải mái hơn.

• Nếu nướu trên của họ lộ ra trong “nụ cười hết cỡ” này thì đường chuyển tiếp cũng có thể sẽ bị lộ ở phục hình sau cùng. Điều này dẫn đến một kết quả thiếu thẩm mỹ nếu không thực hiện các biện pháp can thiệp bổ sung.
• Nếu nướu của họ vẫn ẩn sau môi trên khi cười lớn thì đường chuyển tiếp cũng sẽ được che giấu an toàn.

Đường chuyển tiếp ẩn là chìa khóa mang lại kết quả thẩm mỹ mong muốn với hàm giả cố định toàn hàm.

Nhiều bệnh nhân có thể đã quen với việc lấy tay che miệng hoặc cười mím môi để giấu khuyết điểm. Điều quan trọng là bác sĩ phải nhận ra điều này và lập kế hoạch phù hợp. Chụp ảnh “nụ cười bình thường” và “nụ cười lớn” có thể giúp bạn đánh giá mức độ cử động môi của họ.

Lấy bệnh nhân sau đây làm ví dụ. Trong nụ cười bình thường, nướu vẫn ẩn nên dường như đường chuyển tiếp cũng bị ẩn. Tuy nhiên, khi cười lớn, bệnh nhân sẽ lộ nướu. Nếu không thực hiện phẫu thuật tiền phục hình (như mài xương ổ), đường chuyển tiếp chắc chắn sẽ bị lộ rõ ở phục hình All-on-X sau cùng.

Giải pháp xử lý đường chuyển tiếp bị lộ

Nếu bạn đánh giá bệnh nhân ngay từ đầu (trước khi cắm implant), có hai biện pháp can thiệp chính để giải quyết vấn đề này:

1. Chọn phương thức điều trị khác:

• Hàm giả bán phần cố định nâng đỡ bằng implant thông thường (Cầu răng implant): Trong phương pháp này, răng sẽ mọc “đi ra” trực tiếp từ nướu. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi sự hoàn hảo: nếu có hiện tượng tụt nướu xung quanh implant phía trước hoặc implant cắm sai trục, thẩm mỹ sẽ thất bại thảm hại.
• Hàm giả tháo lắp có nền hàm (Overdenture): Nền hàm nhựa (Flange) có thể che giấu các đường chuyển tiếp rất hiệu quả. Tuy nhiên, do khó khăn trong vệ sinh, không nên làm nền hàm lớn (Flange) cho phục hình cố định.

2. Thực hiện phẫu thuật cắt bỏ xương ổ răng (Alveoplasty):

• Mài hạ xương ổ đủ để đẩy đường chuyển tiếp lên cao, che giấu nó dưới môi khi cười lớn.
• Đảm bảo vẫn còn đủ chiều cao xương để đặt implant vững ổn.
• Nếu dự định đặt implant tức thì, việc cắt xương phải cực kỳ chuẩn xác. Nếu đặt implant trì hoãn, cần tính toán đến sự tiêu xương tự nhiên trong thời gian lành thương.

Ở bệnh nhân dưới đây, implant đã được đặt và đang thử hàm (try-in). Đường chuyển tiếp có thể nhìn thấy rõ ở cả nụ cười bình thường và nụ cười lớn. Nếu không can thiệp phục hình, kết quả sẽ rất thảm họa.

Để khắc phục, labo phải tạo một nền hàm nhỏ (Flange) trên mặt ngoài của phục hình. Điều này rõ ràng không hề lý tưởng vì khu vực này sẽ dễ đọng mảng bám và gây viêm niêm mạc quanh implant. Tuy nhiên, đây là giải pháp "chữa cháy" duy nhất lúc này.

Lưu ý rằng đường viền lý tưởng của mặt tiếp xúc mô (intaglio) của phục hình All-on-X phải có dạng lồi (convex) để dễ vệ sinh. Nếu tạo nền hàm, bề mặt này sẽ bị lõm (concave), khiến việc làm sạch bằng chỉ tơ nước khó khăn hơn rất nhiều.

Hình ảnh tiếp theo cho thấy cùng một bệnh nhân đó với phục hình được đặt vào. Kết quả thẩm mỹ được cải thiện khi đường chuyển tiếp đã được che lấp bởi phần nền hàm giả (nướu hồng).

Đánh giá khoảng phục hình (Restorative Space)

Độ bền của phục hình phụ thuộc vào độ dày của vật liệu. Nếu nó quá mỏng, phục hình sẽ gãy ở điểm yếu nhất. Với phục hình toàn hàm, chúng ta hiếm khi thiếu khoảng theo hướng ngoài – trong, mà thường bị hạn chế nghiêm trọng về khoảng trống theo hướng trên - dưới (Vertical Space).

Khoảng trống giữa platform implant và cạnh cắn của răng được gọi là “Khoảng phục hình”. Đây là khu vực mà bác sĩ và kỹ thuật viên labo phải xây dựng một cấu trúc chịu lực cực lớn để chống lại các tác động nhai, nghiền, cắn chặt hằng ngày.

Trong hàm giả tháo lắp, lực nhai được đệm bởi mô mềm đàn hồi (nướu). Tuy nhiên, trong một hàm giả All-on-X cố định, lực nhai truyền trực tiếp lên thanh bar và implant, không có chỗ cho sai sót. Các cấu trúc phải có kích thước đủ lớn để duy trì tính toàn vẹn.

Ví dụ dưới đây là một trường hợp đã được lên kế hoạch sai lầm do không tính toán đủ khoảng phục hình. Bệnh nhân này đã được làm lại ba phục hình mới, nhưng chúng liên tục bị gãy làm đôi hết bộ này đến bộ khác. Việc đảm bảo có đủ khoảng phục hình ngay từ khâu phẫu thuật sẽ giúp bạn tránh được vô số rắc rối và khiếu nại kiện tụng về sau.

Nếu vết nứt xảy ra ở hàm nhựa acrylic lai (Hybrid), nó có thể được sửa chữa. Tuy nhiên, nếu bạn gặp phải vấn đề tương tự với phục hình bằng Zirconia nguyên khối, nó sẽ là một thảm họa vì không có cách nào để hàn gắn một khối Zirconia bị gãy làm đôi. Bạn bắt buộc phải tiện lại toàn bộ một hàm mới.

Hãy nhìn vào hình ảnh mặt cắt ngang của một phục hình Acrylic Hybrid dưới đây:

Như bạn thấy, có rất nhiều vật liệu và linh kiện (thanh bar titan, răng nhựa, nhựa nền hồng, ốc vít) mà chúng ta phải nhét vào vùng không gian chật hẹp này.

Tiêu chuẩn vàng: Tôi muốn chiều cao (khoảng phục hình) ít nhất là 15mm cho mỗi phục hình All-on-X mà tôi tạo ra. Nếu sử dụng ít nhất 15mm, bạn sẽ gần như không bao giờ gặp phải biến chứng gãy vỡ phục hình.

Làm sao để đạt được khoảng phục hình 15mm? Thông thường, thân răng thật đã chiếm khoảng 7-11 mm theo chiều dọc. Nếu bạn chỉ nhổ răng và cắm implant ngay tại bề mặt mào xương ổ răng hiện tại, bạn sẽ chỉ có khoảng 7-11mm khoảng phục hình — chắc chắn là không đủ!

Để tăng thêm không gian đạt ngưỡng 15mm, bạn có hai lựa chọn:

1. Tăng kích thước dọc của bệnh nhân (Tăng VDO).
2. Thực hiện mài hạ xương ổ răng (Alveoplasty) trước khi cắm implant.

Đây là một ví dụ trong đó phẫu thuật mài hạ xương ổ được sử dụng để tạo thêm khoảng phục hình và làm phẳng sống hàm:

Tình huống ở hình trên rất phổ biến. Răng cửa hàm dưới thường là những răng rụng sau cùng. Theo thời gian, chúng trồi lên rất cao và tạo ra một đường cong Spee sâu (dạng "tàu lượn"). Để điều trị AOX thành công, xương phải được mài phẳng sau khi nhổ răng. Điều này cung cấp một nền tảng vững chắc cho platform implant và mặt dưới (intaglio) của phục hình.

Bằng cách nhìn vào phim X-quang toàn cảnh, bạn có thể đánh giá được mức độ cắt xương ổ răng. Bạn có thể thấy bóng mờ của huyệt ổ răng vừa nhổ và nhận thấy implant đã được cắm sâu hơn rất nhiều so với chiều cao mào xương ban đầu.

Dưới đây là một ví dụ trong đó hàm giả sau cùng liên tục bị gãy do khoảng phục hình bị hạn chế (chỉ khoảng 8mm). Vấn đề này đã được giải quyết bằng cách tăng kích thước dọc (VDO) của bệnh nhân.

Trường hợp này được làm lại bằng cách tăng chiều cao hàm giả hàm dưới lên 14mm.

Ở chiều cao mới này, phục hình hàm dưới đã được gia cố đáng kể và không còn bị gãy. Lưu ý: Trước khi sử dụng phương pháp này, phải đánh giá khớp thái dương hàm (TMJ) và trương lực cơ xem bệnh nhân có dung nạp được việc tăng VDO hay không.

Làm thế nào để đo khoảng phục hình chính xác?

Có ba cách tốt để xác định khoảng phục hình trong ca All-on-X:

1. Đo trực tiếp trên miệng (Bệnh nhân còn răng): Đo khoảng cách từ cạnh cắn về phía nướu/gờ xương bằng thước kẹp. Bạn tính toán xem mình cần mài đi bao nhiêu mm xương để đạt được 15mm. Tăng VDO thường không khả thi trừ khi bệnh nhân đã bị mòn răng/mất VDO rất nghiêm trọng.
2. Đo trên phim CBCT (Bệnh nhân còn răng): Đây là cách tốt nhất, an toàn nhất. Đo từ cạnh cắn về phía mào xương. Việc này cho phép bạn biết chính xác lượng xương cần mài, và liệu sau khi mài đi một đoạn sống hàm hẹp, phần xương rộng bên dưới có đủ thể tích để cấy implant hay không.
3. Sử dụng Máng hướng dẫn chụp phim (Bệnh nhân mất răng): Lên giá khớp hàm giả hiện tại hoặc làm một hàm giả thử (có marker X-quang) cho bệnh nhân cắn lại khi chụp CBCT. Bạn sẽ đo khoảng cách từ răng trên hàm giả đến mào xương trên phim 3D. Nguyên tắc vàng: Đo hai lần, phẫu thuật một lần (Measure twice, cut once).

Nguồn: Chicchon, I. (2019). All on X Handbook (2nd ed.). The Implant Ninja.