Quy trình không sửa soạn hay “Contact lens – kính áp tròng”

Ý tưởng ban đầu được phát triển vào năm 1938 bởi Pincus, là một kỹ thuật che khuyết điểm và cải thiện vẻ ngoài của răng cho các diễn viên Mỹ bằng cách sử dụng veneers nhựa hoặc sứ được giữ bằng chất kết dính chỉ trong cảnh quay. Vào cuối những năm 1970, một veneer acrylic đúc sẵn, được liên kết hóa học với cấu trúc răng bằng một lớp mỏng nhựa composite tự cứng đã được Faunce và Myers khuyên dùng.

Khái niệm chế tạo và gắn xi măng veneers sứ được đưa ra vào những năm 1980. Trong khi Horn mô tả các quy trình đúc và gắn xi măng, các nghiên cứu của Simonsen và Calamia đã hỗ trợ và cung cấp dữ liệu về giao thức của quy trình và thời gian conditioning của sứ (axit flohydric và tác nhân silan) để cải thiện độ bám dính.

Trong những thập kỷ của những năm 1990 và 2000, sửa soạn veneer đã được thực hiện rộng rãi. Thay thế lượng men được mài đi bằng một vật liệu có mô đun đàn hồi tương tự là một trong những lý do cho sự thành công của phương pháp này.

Hiện nay, có một triết lý được hướng dẫn bởi các nguyên tắc phục hồi hiện đại: (1) bảo tồn tối đa, (2) phòng ngừa tối đa và (3) can thiệp tối thiểu. Điều này cuối cùng một lần nữa đem đến sự trở lại của phương pháp sửa soạn veneers sứ mà không có hoặc mài răng tối thiểu (ở những khu vực có độ lưu giữ cao). Mỗi và mọi cạnh sắc phải được loại bỏ để loại bỏ bất kỳ ứng suất cấu trúc tiềm ẩn nào tại thời điểm gắn sứ. Đĩa mài bằng oxit nhôm có độ nhám trung bình là loại phù hợp nhất để thực hiện việc mài nhẵn các cạnh.

Chỉ định cho mặt dán sứ veneer toàn phần không cần sửa soạn:

• Chỉnh sửa cạnh cắn và gãy răng (Hình 1);

Hình 1. (a-e) Bệnh nhân có khe hở răng cửa, miếng trám xoang IV đổi màu, mòn cạnh cắn. (f-g) Kết quả sau khi gắn veneer không mài từ R13-23.

• Răng hình chêm (Hình 2);

Hình 2. Răng hình chêm và có khe hở được phục hồi bằng "contact lenses".

• Khe hở răng cửa có các mặt răng song song (Hình 3 và 4);

Hình 3. Đóng khe thưa bằng sứ veneer từ R15-25 kết hợp phẫu thuật nha chu.

• Răng bị mất men do tổn thương mòn/xói mòn (Hình 5);

Hình 5. Phục hồi men răng bị mất do thói quen ăn chanh bằng contact lens.

• Răng cần tăng thể tích mặt ngoài để cải thiện thể tích môi hoặc điều trị sau chỉnh nha với mão được đặt thiên về phía trong (Hình 6);

• Phục hồi chiều dài răng nanh để cải thiện chức năng (hướng dẫn trước và / hoặc răng nanh);
• Phục hồi khớp cắn (Hình 7); và

• Chỉnh sửa nghiêng (ngoài – trong) của các răng đối xứng (contralateral).

Chống chỉ định đối với veneers sứ không sửa soạn:

• Lớp men bề mặt không đủ;
• Răng đổi màu sậm;
• Răng mọc lệch, mọc chen chúc; và
• Răng đã được phục hồi miếng trám lớn.

Ưu và nhược điểm

Một số ưu điểm của veneers không sửa soạn là bảo tồn cấu trúc răng khỏe mạnh, giảm thời gian lâm sàng cho bước lấy dấu, loại bỏ phục hình tạm và lực dán kết dính tối đa trên men răng. Nhược điểm là quá trình sản xuất tỉ mỉ trong lab, tăng nguy cơ gãy vỡ trong quá trình thử và gắn do veneer quá mỏng, yêu cầu kỹ thuật gắn xi măng cực kỳ cẩn trọng.

Veneer truyền thống (Có sửa soạn)

Cách sửa soạn có thể bị ảnh hưởng bởi hình dạng, vị trí, hướng của răng, giải phẫu răng, chức năng khớp cắn, lượng cấu trúc răng còn lại và kích thước phục hình dự kiến.

Chỉ định cho veneers sứ có sửa soạn đầy đủ:

• Răng đổi màu;
• Răng đã phục hồi;
• Răng mọc lệch, xoay hoặc sai vị trí;
• Khe hở lớn và các cạnh liên quan hội tụ về phía cạnh cắn; và
• Phục hình thiết lập lại kích thước dọc khớp cắn.

Chống chỉ định:

• Răng được phục hồi quá rộng (Nên làm mão toàn phần);
• Sự hiện diện của một lượng lớn ngà răng lộ ra sau khi mài; và
• Răng bị đổi màu quá nghiêm trọng (đổi màu hơn bốn tông).

Khi cần sửa soạn, độ mài răng có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng che màu. Độ mài 0,9 mm giúp thay đổi từ màu A4 sang màu A1; mài 0,5 mm tạo sự chuyển từ A4 sang A2; mài 0,3 mm không tạo ra bất kỳ sự thay đổi màu sắc nào (cần dựa vào xi măng để tinh chỉnh).

Các bước mài sửa soạn chuẩn:

1. Kiểm soát mài bằng khóa silicone: Wax-up chẩn đoán nên được sử dụng như một tham chiếu. Chế tạo 2 khóa silicone: một khóa cắt theo hướng dọc (để kiểm tra mặt ngoài - trong) và một khóa cắt ngang (kiểm tra mặt gần - xa). (Hình 9)

1. Tạo đường ranh giới: Sử dụng mũi khoan kim cương tròn mài quanh toàn bộ mặt ngoài của răng (trên nướu) mà không làm gián đoạn tiếp xúc bên. (Hình 10e)

1. Chuẩn bị các rãnh hướng dẫn: Dùng mũi kim cương trụ thuôn đầu tròn mài các rãnh đánh dấu độ sâu ở 3 mặt phẳng (cổ, giữa, và cạnh cắn) để bảo toàn sự hội tụ tự nhiên của mặt ngoài. (Hình 10i, 10j)

1. Nối các rãnh: Dùng mũi khoan kim cương lớn hơn để gọt đều bề mặt, nối các rãnh lại với nhau. (Hình 10k)
2. Sửa soạn mặt bên: Dùng mũi khoan nhỏ hơn mài mặt bên. Chú ý đánh giá cùi răng từ góc nhìn động (nghiêng từ bên sang) để đảm bảo mở rộng mặt bên đủ sâu, tránh làm lộ đường nối phục hình - răng thật (margin) khi bệnh nhân cười. (Hình 10l-o)

1. Mài cạnh cắn: Các kiểu kết thúc cạnh cắn gồm: 0°, thẳng (Butt-joint), 45º và vát mép (Chamfer mặt trong). Kiểu thẳng (Butt-joint) thường được ưu tiên nhất vì nó giúp đưa veneer vào theo hướng ngoài-trong dễ dàng, bảo tồn răng và chịu lực tốt. (Hình 10p)
2. Kiểm tra khoảng hở: Cạnh cắn cần được mài hạ xuống ít nhất 1.5mm để kỹ thuật viên có đủ không gian đắp lớp sứ tạo hiệu ứng trong suốt (halo effect). (Hình 10q)
3. Hoàn thiện đường cổ răng: Sử dụng mũi kim cương mịn đầu tròn trên tay khoan tốc độ chậm để đặt đường hoàn tất dưới nướu (nếu cần che màu) một cách nhẹ nhàng, tránh tổn thương mô mềm. (Hình 10r)
4. Đánh bóng cùi: Hoàn thiện bằng mũi cao su. Mọi góc cạnh sắc nhọn phải được bo tròn để giảm ứng suất lên veneer sứ.

Xử lý răng tối màu

Răng tối màu, đặc biệt ở một răng đơn lẻ, là một thách thức lớn. Các giải pháp bao gồm: Sửa soạn xâm lấn hơn (mài sâu hơn vào ngà), sử dụng sứ đục hơn (LT, MO, HO), dùng xi măng che màu (Opaque), hoặc kết hợp các phương pháp trên.

Hình 12. R11 bị tối màu cần mài dưới nướu và mài sâu hơn so với R21 để có khoảng đắp sứ che màu.

Nguyên tắc chọn phôi sứ che màu (theo Hilgert):

1. Chất nền A1: Dùng sứ HT (độ trong suốt cao), mài 0.4mm.
2. Chất nền A3.5: Dùng sứ LT (độ trong suốt thấp), mài 0.4mm.
3. Chất nền C4 (Rất sậm): Dùng sứ LT hoặc MO, bắt buộc mài sâu 1.0mm.

Hình 13. Sứ Emax HT (trái) và Emax LT (phải) cùng độ dày nhưng khả năng che màu khác nhau.

Lưu ý: Luôn ưu tiên tẩy trắng răng trước khi làm veneer để nâng tông màu cùi răng, giúp mài răng bảo tồn hơn và sử dụng được sứ mỏng, tự nhiên hơn.

Xử lý răng nghiêng

Răng bị hô/nghiêng nhẹ cần làm mock-up để xác định chính xác vị trí cần mài. Các lỗ nhỏ trên mock-up sẽ chỉ điểm vùng cản trở. Có thể dùng máng hướng dẫn bằng nhựa trong (acrylic guide) đúc từ wax-up để đối chiếu lượng mô răng cần mài bỏ.

Hình 15. Sử dụng máng hướng dẫn acrylic để kiểm soát việc hạ thấp răng nghiêng/hô.

Sự hiện diện của các phục hồi cũ

Rất thường gặp răng cần làm veneer có miếng trám composite cũ (xoang III, IV, V).

• Trám xoang III (mặt bên): Có thể mài giữ lại tiếp xúc bên (nếu miếng trám nhỏ) hoặc mài cắt qua mặt bên (Slice preparation) đến mặt trong nếu miếng trám lớn hoặc cần đóng khe thưa. (Hình 16).
• Trám xoang V (cổ răng): Nên coi như là cùi răng (core) và giữ lại, chỉ làm sạch và mài lại đường hoàn tất.
• Trám xoang IV (góc cạnh cắn): Bắt buộc phải tháo bỏ hoàn toàn miếng trám cũ để sứ thay thế cấu trúc đã mất.

Cần mở rộng đường hoàn tất mặt bên qua khỏi vùng quan sát động (dynamic view) để che đi ranh giới phục hình.

Xử lý đóng khe thưa (Diastema)

Mối quan tâm chính khi đóng khe thưa là nguy cơ xuất hiện tam giác đen (black triangles) và nướu mất thẩm mỹ.

Theo quy tắc Tarnow, nếu khoảng cách từ mào xương ổ đến điểm tiếp xúc (contact point) ≤ 5mm, gai nướu sẽ lấp đầy khe hở. Nếu khoảng cách > 5mm, sẽ xuất hiện tam giác đen.

Để xử lý, veneer sứ cần thiết lập điểm tiếp xúc mới dời về phía cổ răng. Điều này đòi hỏi bác sĩ phải mài đường hoàn tất dưới nướu ở mặt bên (chỉ vùng mặt bên). Việc này cho phép kỹ thuật viên tạo ra Emergence profile (biên dạng xuất hiện) lài và thuôn dần, từ đó ép nhẹ và định hướng mô nướu phát triển lấp đầy tam giác đen một cách tự nhiên.

Hình 18. (D) Mài dưới nướu mặt gần giúp veneer có không gian tạo emergence profile nâng đỡ gai nướu, đóng kín tam giác đen.

Hình 19. Ca lâm sàng mài dưới nướu mặt bên để ép gai nướu phát triển lấp đầy khe thưa cũ.

Nguồn tham khảo: Cardoso, P. de C., & Decurcio, R. (2018). Ceramic Veneers: contact lenses and fragments (1st ed.). Ponto Publishing Ltd.