Một trong những thay đổi lớn nhất trong thực hành lâm sàng của tác giả là thay đổi từ việc sử dụng các phục hình gắn xi măng sang sử dụng các phục hình bắt vít. Theo kinh nghiệm của ông, nó làm giảm các biến chứng sinh học lên đến 80% và không làm tăng các lỗi kỹ thuật.

Việc chuyển đổi sang bắt vít chủ yếu dựa trên kết quả của bốn nghiên cứu lớn mà ông đã thực hiện cùng với các đồng nghiệp của mình. Tóm lại, các nghiên cứu in vitro và lâm sàng cho thấy rằng không thể loại bỏ hoàn toàn tất cả xi măng dư nếu ĐHT nằm dưới nướu, và viền gắn xi măng càng sâu thì càng có nhiều xi măng còn sót. Phân tích hồi cứu chứng minh rằng xi măng dư là một yếu tố nguy cơ chính cho viêm quanh implant mãn tính. Cuối cùng, bất kỳ undercut nào của abutment đều có nguy cơ gây ra lỗi khi gắn xi măng. Đương nhiên, giải pháp an toàn nhất là bắt đầu sử dụng phục hình bắt vít.

Ưu và nhược điểm của lưu giữ bằng vít

Trước đây, phục hình bắt vít là phương pháp được lựa chọn do dễ dàng tháo cấu trúc bên trên để vệ sinh, siết chặt vít và sửa chữa. Tuy nhiên, ưu điểm lớn nhất của phục hình bắt vít là giúp các mô quanh implant khỏe mạnh hơn (tránh rủi ro viêm quanh implant do xi măng dư). Do đó, hai lý do chính để lựa chọn phục hình bắt vít là: lợi thế sinh học do ít viêm nhiễm hơn và khả năng có thể lấy ra được (retrievability).

Weber và cộng sự đã báo cáo rằng các mô mềm tiếp giáp với mão răng implant bắt vít khỏe mạnh hơn so với các mô xung quanh phục hình gắn xi măng. Khả năng có thể lấy ra được coi là một trong những ưu điểm lớn nhất. Có thể thực hiện điều chỉnh các thành phần phục hình, gắn lại các vít và sửa chữa các thành phần bị gãy mà không gây ra bất kỳ thiệt hại nào cho phục hình hoặc implant. Rõ ràng là một trong những nhược điểm lớn nhất của phục hình gắn xi măng là khó lấy ra. Bất kỳ lực bẩy nào tác dụng vào phục hình gắn xi măng trên abutment bị lỏng đều có khả năng làm hỏng các ren bên trong của implant.

Một lợi thế khác của các phục hình bắt vít là chúng có xu hướng có độ khít sát biên tốt hơn.

Tuy nhiên, một trong những nhược điểm phổ biến nhất của phục hình bắt vít thuần túy là thiếu sự khít sát thụ động (passive fit). Phục hình thuần túy được giữ lại bằng vít có nghĩa là mão răng là một khối đơn lẻ không có abutment – phục hình được gắn trực tiếp vào implant bằng vít. Các phục hình bằng xi măng thường được coi là khít sát thụ động hơn vì lớp xi măng hoạt động như một phương tiện bù đắp cho sự sai lệch vi thể và hấp thụ lực biến dạng giữa abutment và trụ implant.

Mặt khác, với các phục hình bắt vít, abutment, trụ implant và xương xung quanh có thể tiếp xúc với ứng suất có hại trừ khi các phục hình được sản xuất cực kỳ chính xác. (Tuy nhiên, các thành tựu kỹ thuật CAD/CAM hiện nay đã cho phép lắp ghép thụ động rất chính xác).

Trong phòng khám của tác giả, hai loại phục hình bắt vít được sử dụng: phục hình bắt vít thuần túy và phục hình bằng xi măng/vít (Phục hình lai). Chương này tập trung vào phục hình xi măng/vít.

Phục hình lai (Hybrid Restoration) là gì?

Sử dụng mão xi măng/vít là một kỹ thuật thường được gọi là phục hình lai (Hybrid Restoration) vì nó kết hợp các tính năng của cả phục hình gắn xi măng và bắt vít. Khái niệm này đề cập đến một phục hình (mão răng) được gắn bằng xi măng với một đế bằng titan (Ti-base) trên mẫu hàm thạch cao ở ngoài miệng, và sau đó toàn bộ khối này được bắt vít vào trong miệng bệnh nhân (Hình 13-1).

Hình 13-1: Cấu trúc của một phục hình lai (Mão Zirconia gắn xi măng lên Ti-base, sau đó bắt vít vào Implant).

Cách tiếp cận này đảm bảo sự khít sát thụ động của phục hình (nhờ có lớp xi măng bù đắp sai lệch giữa mão và Ti-base). Đồng thời, lỗ tiếp cận vít trên mặt nhai mang lại khả năng có thể lấy phục hình ra bất cứ lúc nào. Đặc biệt, vì việc gắn xi măng được thực hiện ở ngoài miệng, bác sĩ/kỹ thuật viên có thể dễ dàng làm sạch 100% lượng xi măng dư, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ viêm quanh implant do xi măng.

Điều quan trọng là phải hiểu rằng mặc dù phục hình được giữ bằng vít trong miệng, nhưng về mặt cơ học sinh học, nó hoạt động giống như một phục hình gắn xi măng vì chất nền giữ Ti-base và mão sứ cùng nhau là xi măng nha khoa.

Trong phục hình bắt vít thuần túy (Screw-retained), phục hình là một khối duy nhất: Vật liệu sứ được đắp/tiện trực tiếp trên khung kết nối implant và chỉ có vít chịu trách nhiệm lưu giữ (Hình 13-2).

Các phục hình lai có thể được sử dụng cho mão đơn lẻ và phục hình cố định bán phần (cầu răng) (Hình 13-3).

Chế tác phục hình lai

Ngày nay, các công ty implant đã sản xuất nhiều loại đế bằng titan (Ti-base) được thiết kế đặc biệt. Các Ti-base này được thiết kế tối ưu cho mão zirconia, chúng thường ngắn và có bề mặt chống xoay.

Các bước sau được thực hiện để chế tác một phục hình lai (Hình 13-5):

1. Lấy dấu khay mở (Open-tray impression).
2. Wax-up răng trên mẫu hàm (Hình 13-5a).
3. Đổ mẫu và cắt đai (Hình 13-5c, d).
4. Wax khuôn tạo hình (Hình 13-5g, j).
5. Scan wax-up (Hình 13-5k).
6. Tiện Zirconia khít với Ti-base và tạo sẵn lỗ vặn vít (Hình 13-5l, m).
7. Đắp sứ veneer / Nướng bóng (Hình 13-5n).
8. Hoàn thành phục hồi (Hình 13-5o, p).

Một lưu ý quan trọng khi thiết kế là phần emergence profile (độ nhô) phải bắt chước hình thái của chân răng tự nhiên ở mức độ cao nhất có thể (Hình 13-6).

Ca lâm sàng minh họa (Hình 13-7): Hai implant được đặt ở vị trí răng cối lớn. Sau khi mô mềm được tạo hình bằng mão tạm, Ti-base được chọn để nâng đỡ mão Zirconia. Sườn Zirconia được dán tạm vào Ti-base và kiểm tra độ chính xác trong miệng. Khi đã chính xác, sứ được nướng bóng và hoàn thiện.

Gắn xi măng ngoài miệng

Bước cuối cùng trong quá trình chế tác là gắn xi măng mão Zirconia vào Ti-base (thường được thực hiện bởi Labo) (Hình 13-8a, b).

Điều kiện tiên quyết để duy trì độ lưu giữ của zirconia là đạt được sự liên kết đáng tin cậy giữa zirconia, xi măng và Ti-base. Ti-base thường cao khoảng 4 đến 6 mm, nhưng một số loại chỉ cao 3.5 mm, điều này có thể dẫn đến không đủ độ lưu giữ cơ học (Hình 13-8c), đặc biệt khi khoảng phục hình lớn.

Do Zirconia tiện bằng CAD/CAM có độ nhẵn cao nên lực giữ cơ học rất kém. Việc sử dụng xi măng nhựa có chứa phân tử 10-MDP (methacryloyloxydecyl-dihydrogenphosphate) đã được chứng minh là làm tăng đáng kể khả năng lưu giữ nhờ liên kết hóa học.

Có nên mài mòn Ti-base bằng thổi cát (Sandblasting)?

Mài mòn bằng cát nhôm oxit ($Al_2O_3$) thường được dùng để tăng độ nhám bề mặt, tạo lưu giữ vi cơ học (Hình 13-9). Tuy nhiên, với Ti-base, liệu việc này có làm tăng lực dán?

Một nghiên cứu in vitro (Hình 13-10) đã kiểm tra độ bền lưu giữ của mão Zirconia dán lên Ti-base bằng 3 loại xi măng khác nhau. Thí nghiệm so sánh lực kéo sút (Pull-out force) giữa Ti-base nguyên bản trơn láng và Ti-base đã bị thổi cát.

Kết quả (Bảng 13-1): Sau khi thổi cát mài mòn, sự lưu giữ GIẢM ở tất cả các nhóm xi măng. Lý do là các hạt $Al_2O_3$ lỏng lẻo bị ghim vào bề mặt Titan làm suy yếu liên kết hóa học. Hơn nữa, việc thổi cát làm thay đổi vi hình học của Ti-base, làm mờ đi các rãnh lưu giữ chống xoay nguyên bản và làm tăng khe hở gắn xi măng (cement gap), dẫn đến giảm lực lưu giữ.

Gắn xi măng theo concept "Zero Bone Loss"

Dựa trên nghiên cứu trên, quy trình gắn mão sứ vào Ti-base (tại Labo) được thực hiện như sau (Hình 13-11):

1. Bề mặt bên trong của mão Zirconia được làm sạch bằng cồn (Hình 13-11c).
2. Ti-base nhẵn nguyên bản được làm sạch bằng cồn và gắn vào Analog trên mẫu hàm. Không được thổi cát hay làm nhám Ti-base.
3. Phần nướu nhân tạo (Gingival mask) được lấy ra khỏi mẫu hàm để dễ quan sát sự khít sát (Hình 13-11a).
4. Lỗ vặn vít của Ti-base được bít lại bằng sáp để ngăn xi măng lọt vào (Hình 13-11b).
5. Bơm xi măng tự dán (chứa 10-MDP) vào bề mặt trong của mão (Hình 13-11d).
6. Ép mão lên Ti-base, chiếu đèn quang trùng hợp theo hướng dẫn (Hình 13-11e, f).
7. Móc sạch sáp và xi măng khỏi lỗ tiếp cận, nới lỏng vít abutment (Hình 13-11g).
8. Lấy toàn bộ khối phục hình lai ra khỏi mẫu hàm.
9. Làm sạch hoàn toàn xi măng thừa ở viền ĐHT (việc này cực kỳ dễ dàng vì thực hiện trên tay, ngoài miệng) (Hình 13-11h).
10. Đánh bóng láng đường viền xi măng. Phục hình lai đã sẵn sàng để bắt vít vào miệng bệnh nhân.

Điều chỉnh mô mềm (Tissue Conditioning)

Phục hình lai có thể được thực hiện theo hai cách: Có hoặc Không có phục hình tạm.

Với phục hình tạm: Đây là tiêu chuẩn vàng cho vùng răng trước để tạo hình gai nướu và emergence profile. Mão tạm được bắt vít vào implant, tạo áp lực lên mô mềm để định hình nướu (Hình 13-14).

Ưu điểm là sau khi nướu đã ổn định, việc lấy dấu sẽ ghi lại chính xác profile này, giúp KTV biết chính xác đâu là phần nằm dưới nướu (cần dùng Zirconia đánh bóng) và phần trên nướu (để đắp sứ nướng bóng) (Hình 13-15). Ngoài ra, nó giúp mô nướu giãn nở trước, tránh tình trạng mão sứ sau cùng ép quá chặt gây lỏng vít abutment do lực cản của mô.

Không có phục hình tạm: Thường áp dụng cho vùng răng sau. Mão sau cùng được gắn trực tiếp. Ban đầu mô nướu có thể bị ép trắng ra (thiếu máu cục bộ), nhưng sau khoảng 10-15 phút, chúng sẽ thích nghi và ôm sát theo hình dạng của phần dưới nướu của phục hình (Hình 13-16).

Take-Home Messages (Thông điệp cốt lõi)

1. Phục hình lai (gắn xi măng trên Ti-base ngoài miệng, sau đó bắt vít vào miệng) giải quyết triệt để nguy cơ viêm quanh implant do xi măng dư, đồng thời đảm bảo sự khít sát thụ động.
2. Về mặt cơ học, phục hình lai hoạt động giống như phục hình gắn xi măng. Về mặt sinh học và lâm sàng, nó mang lại lợi ích của phục hình bắt vít.
3. Tuyệt đối không được thổi cát (sandblasting) bề mặt Ti-base vì nó làm giảm lực lưu giữ của xi măng.
4. Xi măng nhựa có chứa phân tử phosphate (10-MDP) cho giá trị lưu giữ cao nhất với Zirconia.

Nguồn tham khảo: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.