Vẫn chưa rõ lựa chọn nào – lưu giữ bằng xi măng hoặc bắt vít – tốt hơn cho bệnh nhân. Một đánh giá hệ thống của Sailer và cộng sự vào năm 2012 đã chứng minh tình trạng mất xương xung quanh các phục hình gắn bằng xi măng nhiều hơn đáng kể so với các phục hình được giữ lại bằng vít. Ngược lại, Nissan và cộng sự đã xuất bản một bài báo cho thấy kết quả tốt hơn đối với mão được gắn bằng xi măng so với bắt vít. Khi có bằng chứng mâu thuẫn, làm thế nào để quyết định cái gì đúng?

Một trong những câu trả lời tốt nhất cho câu hỏi này có thể được tìm thấy trong kinh nghiệm lâm sàng của tác giả với tình huống điều trị chia đôi miệng. Bệnh nhân trong Hình 12-1 đã được điều trị bằng hai implant, và cả hai loại phục hình đều được sử dụng: bắt vít ở răng hàm dưới và được gắn bằng xi măng ở răng hàm trên. Bệnh nhân được theo dõi sau 9 năm và các ca phục hình bắt vít đã thành công hơn nhiều.

Một nghiên cứu năm 2011 cho thấy rằng không thể loại bỏ xi măng dư ra khỏi viền dưới của abutment. Cho đến khi nghiên cứu này được công bố, vị trí của viền gắn xi măng không được coi là một yếu tố trong sự thành công hay thất bại của phục hình gắn xi măng. Từ năm 2011 đến 2018, đã có hơn 30 bài báo khác nhau được xuất bản mô tả vấn đề này. Rõ ràng, sự quan tâm đến vấn đề này đang nhanh chóng tăng lên.

Ưu và nhược điểm của gắn xi măng

Quyết định giữa gắn bằng xi măng và bằng vít có thể được nhìn nhận từ quan điểm triết học. Bằng cách chọn phục hình gắn xi măng, bác sĩ cũng chọn trách nhiệm loại bỏ xi măng thừa. Viêm quanh implant do xi măng gây ra là một lỗi của bác sĩ; không thể đổ lỗi cho ai khác.

Các phục hồi gắn xi măng đã được sử dụng trong nhiều năm. Chúng cung cấp một giải pháp cho các trường hợp thẩm mỹ, tránh các lỗ mở vít vốn có trong các phục hình bắt vít. Nhiều bác sĩ chọn chúng vì chúng tương đối đơn giản, rẻ tiền và tương tự như phục hình trên răng thật ở nhiều khía cạnh. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng phục hình gắn xi măng không phải lúc nào cũng là lựa chọn tốt nhất.

Case examples (Ví dụ lâm sàng)

Bệnh nhân trong Hình 12-3 đã đến với tình trạng sưng và chảy máu xung quanh phục hồi đã được thực hiện vài năm trước đó. Khám lâm sàng cho thấy chảy máu khi thăm dò, và chụp X quang cho thấy một phần xi măng dư. Khi phần phục hồi và abutment bị loại bỏ, nhiều vết xi măng dư được tìm thấy. Có nhiều xi măng hơn những gì có thể phát hiện được trên phim chụp X quang. Các xi măng dư đã được loại bỏ, và phục hồi đã được gắn lại. Các triệu chứng của bệnh nhân đã hoàn toàn giảm bớt sau 1 tuần.

Trong một trường hợp khác (Hình 12-4), bệnh nhân có lỗ dò và đau khi nhai sau khi gắn phục hồi được 3 năm. Kiểm tra X quang cho thấy mất xương vùng cổ implant kéo dài đến ren thứ ba của implant (đặc điểm của viêm quanh implant). Trên phim X quang không thấy sót xi măng. Mặt nhai của phục hình được khoan qua để tiếp cận vít abutment. Khi tháo phục hình, một mảng xi măng lớn nằm ở vùng không thể phát hiện được trên phim chụp X quang đã được tìm thấy. Nó nằm ở phần giữa đường viền gắn xi măng đè lên niêm mạc quanh implant.

Mặc dù trong một số trường hợp, implant có thể tồn tại với lượng xi măng thừa, nhưng trong những trường hợp khác, nó có thể gây mất xương nghiêm trọng. Trong trường hợp cuối cùng này (Hình 12-5), sau 4 năm gắn xi măng, phim toàn cảnh cho thấy tình trạng mất xương nghiêm trọng đến mức cần phải loại bỏ implant. Sau khi lật vạt, xi măng dư được phát hiện, cho thấy mức độ nguy hiểm của việc gắn xi măng không đúng cách.

Viền gắn xi măng (Đường hoàn tất)

Trong tất cả các trường hợp trên, các stock abutment (abutment đúc sẵn) với Đường hoàn tất (ĐHT) sâu dưới nướu đã được sử dụng. Các mô quanh implant thiếu các sợi collagen bám vuông góc như ở răng thật, do đó không có khả năng cản cây đo túi hoặc cản trở dòng chảy của xi măng (Hình 12-6).

Trong răng tự nhiên, sợi collagen vuông góc đóng vai trò như một rào cản, ép xi măng thừa trào ngược lên trên khe nướu để dễ dàng làm sạch. Ở implant, các sợi này chạy song song, do đó xi măng thừa dễ dàng bị đẩy sâu xuống dưới đáy khe nướu và kẹt lại đó.

Việc tuân theo thẩm mỹ yêu cầu ĐHT dưới nướu có thể có nguy cơ không loại bỏ xi măng hoàn toàn. Một tuyên bố đồng thuận từ Academy of Osseointegration rằng mối đe dọa của xi măng dư là cao khi ĐHT sâu hơn 1,5 mm dưới nướu. Ngoài ra, American Academy of Periodontology gần đây đã coi xi măng còn sót lại như một yếu tố nguy cơ chính phát triển viêm niêm mạc và viêm quanh implant.

Nghiên cứu In Vitro về vị trí ĐHT

Nghiên cứu này xác định vị trí an toàn của viền xi măng trên abutment (Hình 12-8). Các abutment được chế tạo với 5 vị trí ĐHT khác nhau:

1. 1 mm trên nướu
2. Ở viền nướu ngang bằng
3. Dưới nướu 1 mm
4. Dưới nướu 2 mm
5. Dưới nướu 3 mm

Mão được gắn bằng Fuji Plus. Sau khi xi măng đông, người thao tác làm sạch xi măng bằng thám trâm và Super Floss cho đến khi họ tin rằng đã sạch hoàn toàn. Sau đó, tháo mão ra để kiểm tra.

Kết quả: Rất khó để loại bỏ hết xi măng thừa nếu ĐHT nằm ở vị trí sâu dưới nướu. Vị trí ĐHT càng sâu, lượng xi măng không bị phát hiện càng lớn. Tất cả xi măng dư chỉ được loại bỏ hoàn toàn 100% khi ĐHT nằm trên nướu (có thể nhìn thấy bằng mắt thường).

Nghiên cứu Lâm sàng

Để kiểm chứng in vitro, một nghiên cứu lâm sàng trên 65 bệnh nhân dùng stock abutment đã được thực hiện (Hình 12-9).

Kết quả: Vị trí ĐHT càng sâu, lượng xi măng còn sót lại càng nhiều. Điều thú vị là trong mọi trường hợp, các bác sĩ đều tin rằng họ đã loại bỏ tất cả xi măng thừa.

Một phát hiện quan trọng khác là không thể tin cậy vào phim X quang để phát hiện xi măng dư (Hình 12-10). Phức hợp abutment-implant cản quang làm che khuất hoàn toàn mặt ngoài và mặt trong. Hơn nữa, mật độ cản quang của các loại xi măng (như RMGI) khá kém, những mảng xi măng mỏng sẽ không hiển thị trên phim.

Undercuts (Góc lẹm)

Có một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến lượng xi măng còn sót lại ngoài độ sâu của ĐHT. Thông số quan trọng nhất là Undercut (khoảng cách giữa đường gắn xi măng của abutment và viền emergence profile lớn nhất của phục hình) (Hình 12-11).

Dữ liệu chứng minh rằng một undercut lớn hơn dẫn đến nhiều xi măng không bị phát hiện còn lại sau khi làm sạch. Điều này chứng tỏ rằng phải tuyệt đối tránh sử dụng Stock Abutment để nâng đỡ phục hình gắn xi măng vì vai của nó nhỏ và không tuân theo viền nướu (Hình 12-12, 12-13). Cách duy nhất để giảm xi măng dư do undercut là sử dụng các Custom Abutment (Abutment cá nhân hóa) trên đó đường gắn xi măng trùng khớp hoàn toàn với viền emergence profile của mão răng (Hình 12-14).

Nghiên cứu về việc loại bỏ toàn bộ xi măng kết luận rằng: Không thể làm sạch xi măng khi ĐHT sâu dưới nướu 3 mm (Tỷ lệ sạch là 0%). Không thể loại bỏ hoàn toàn tàn dư xi măng khi sử dụng Stock Abutment.

Xi măng dư và bệnh quanh implant

Có một số kết quả có thể xảy ra khi các xi măng dư không được loại bỏ khỏi khe nướu:

• Viêm quanh implant cấp tính: Xảy ra sớm ngay sau khi gắn (Hình 12-16).
• Viêm quanh implant mãn tính: Bệnh phát triển âm ỉ nhiều năm sau khi gắn xi măng (Hình 12-17).
• Không có phản ứng: Mô dung nạp được với xi măng dư (Hình 12-18).

Khoảng 80% implant được phục hồi với các phục hình gắn xi măng cho thấy các dấu hiệu lâm sàng và X quang của viêm quanh implant. Tại sao bệnh nhân lại có những phản ứng đa dạng như vậy với xi măng dư?

Nếu phần thừa xi măng kéo dài vào khe nướu quanh implant, thì tiền sử viêm nha chu của bệnh nhân sẽ là yếu tố quyết định liệu viêm quanh implant có bùng phát hay không (Hình 12-19). Xi măng có bề mặt thô ráp tích tụ vi khuẩn, giống hệt như vôi răng dưới nướu trong bệnh nha chu (Hình 12-20).

Một phân tích hồi cứu cho thấy:

• Ở nhóm bệnh nhân khỏe mạnh, 11 implant không cho thấy bằng chứng của viêm quanh implant mặc dù có xi măng xung quanh.
• Ngược lại, 100% (39/39 implant) có xi măng dư ở nhóm bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu đã phát triển thành viêm quanh implant tiêu xương.

Giảm xi măng dư

Một số kỹ thuật đã được đề xuất để cố gắng giảm xi măng dư khi sử dụng Stock Abutment (Hình 12-21):

• Sử dụng chỉ co nướu.
• Đặt mão sau cùng lên 1 bản sao abutment (abutment replica) ngoài miệng để ép bớt xi măng dư trước khi gắn vào miệng.
• Sử dụng đê cao su.
• Bôi rất ít xi măng.

Nghiên cứu của tác giả so sánh các phương pháp này cho thấy:

• Việc sử dụng chỉ co nướu và bản sao abutment vẫn để lại một lượng xi măng dư thừa không bị phát hiện.
• Sử dụng đê cao su có thể bị kẹt đê giữa mão và abutment.
• Không có phương pháp nào có thể được coi là một quy trình lâm sàng đáng tin cậy 100% để tránh xi măng sót lại khi dùng Stock Abutment.

Có nên bôi cực ít xi măng không? Nghiên cứu cắt ngang phục hình (Hình 12-26) cho thấy: Nếu chỉ bôi xi măng ở vùng viền cổ mão, sẽ có tới 64% khoảng không gian bên trong mão bị rỗng. Điều này sẽ làm giảm đáng kể sức lưu giữ và mão có thể bị sút ra theo thời gian.

Take-Home Messages (Thông điệp cốt lõi)

1. Cách đáng tin cậy duy nhất để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn xi măng dư là sử dụng Custom Abutment (Abutment cá nhân hóa), không có bất kỳ góc lẹm (undercut) nào và có đường hoàn tất nằm trên nướu (hoặc ngang nướu). Điều này cho phép nhìn thấy xi măng bằng mắt thường và dễ dàng loại bỏ.
2. Vị trí của lề xi măng càng sâu dưới nướu thì lượng xi măng còn sót lại không thể lấy sạch càng nhiều.
3. Việc kiểm tra bằng tia X-quang là không đáng tin cậy để phát hiện xi măng dư.
4. Các kỹ thuật như sử dụng đê cao su, bản sao abutment và chỉ co nướu không đảm bảo rằng tất cả xi măng dư sẽ được loại bỏ nếu vẫn dùng Stock Abutment.
5. Xi măng dư hoạt động như một yếu tố lưu giữ vi khuẩn và chắc chắn sẽ gây ra bệnh viêm quanh implant tiêu xương ở những bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu.
6. Giải pháp an toàn nhất để loại bỏ hoàn toàn rủi ro từ xi măng dư là sử dụng phục hình bắt vít (Screw-retained restoration) (Hình 12-27).

Nguồn tham khảo: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.