Nguyên tắc

Phục hình được nâng đỡ bởi implant có thể được gắn bằng vít (Screw-retained) hoặc gắn bằng xi măng (Cement-retained) vào một abutment đã được vặn chặt vào implant. Có những ưu và nhược điểm của cả hai loại lưu giữ này. Quyết định chọn lưu giữ bằng vít hay gắn xi măng thường phụ thuộc vào vị trí cắm implant, khoảng phục hình và sở thích của bác sĩ lâm sàng. Dưới đây là các yếu tố then chốt để đưa ra quyết định.

Khả năng sửa chữa (Retrievability)

Việc lưu giữ bằng vít cho phép phục hồi dễ dàng được tháo ra để sửa chữa (mẻ sứ), điều chỉnh mô mềm hoặc vệ sinh định kỳ nếu cần.

Ngược lại, nhiều bác sĩ thích làm phục hình implant gắn xi măng vì nó giống với cách làm mão răng thật truyền thống. Tuy nhiên, nếu có yêu cầu bảo dưỡng, chẳng hạn như lỏng vít abutment bên dưới, thì đây là một thảm họa. Không phải lúc nào cũng có thể gõ xúc mão răng gắn bằng xi măng ra khỏi abutment một cách nguyên vẹn. Thường thì bác sĩ phải cắt bỏ phá hủy hoàn toàn mão sứ để siết lại vít bên dưới. Điều này khiến bệnh nhân tốn kém chi phí làm lại răng mới.

Do đó, việc quản lý sẽ đơn giản và an toàn hơn rất nhiều nếu các phục hình được lưu giữ bằng vít. Nếu có vấn đề, bác sĩ chỉ cần cạy lớp Composite trám trên mặt nhai, tháo vít xuyên hầm, lấy mão ra xử lý và gắn lại dễ dàng.

Tính thẩm mỹ

Việc lưu giữ bằng vít bắt buộc phải có một lỗ mở (Access hole) xuyên qua mặt nhai/mặt trong của mão răng để vặn vít. Lỗ này thường được trám bít lại bằng nhựa Composite sau khi hoàn tất.

Ở vùng răng cửa, việc giữ bằng vít có thể không thực hiện được do hướng cắm implant đẩy lỗ vít trồi ra ngay giữa mặt ngoài (mặt môi) của răng cửa hàm trên, gây mất thẩm mỹ trầm trọng. Trong trường hợp này, phục hình gắn xi măng trên Custom Abutment là lựa chọn bắt buộc. Hoặc hiện đại hơn, bác sĩ có thể dùng Abutment chuyển góc (Angulated Screw Channel) để bẻ hướng lổ vít vào mặt trong.

Một số bác sĩ không thích lỗ vít trám Composite trên mặt nhai răng cối vì vật liệu này có thể bị mòn, đổi màu và nhìn không tự nhiên như một mão sứ nguyên khối gắn xi măng.

Tính khít sát thụ động (Passive Fit)

Khít sát thụ động là yếu tố sống còn cho các phục hình implant nhiều đơn vị (Cầu răng/Toàn hàm) vì nếu bị cưỡng ép (mắc kẹt), ứng suất liên tục sẽ làm mỏi kim loại, gãy vít, gãy implant hoặc gây tiêu xương quanh cổ implant.

Nhiều ý kiến cho rằng phục hình gắn xi măng thụ động hơn vì khoảng trống vi thể chứa xi măng (Cement space) giữa mão và abutment hoạt động như một lớp đệm "giảm xóc", bù trừ cho những sai số nhỏ trong quá trình đúc kim loại/tiện sứ, giúp triệt tiêu ứng suất truyền xuống implant. Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ quét 3D và tiện CAD/CAM hiện nay, độ chính xác đã rất cao, làm thu hẹp khoảng cách về tính thụ động giữa 2 phương pháp.

Vệ sinh và Hình dáng nướu (Emergence Profile)

Để giấu được lỗ vít ở mặt trong các răng trước hàm trên, bác sĩ phẫu thuật thường phải cắm implant nghiêng về phía khẩu cái nhiều hơn. Điều này khiến cổ implant nằm quá lệch vào trong so với thân răng, tạo ra một emergence profile (đường viền chuyển tiếp từ cổ implant lên thân răng) có độ chéo gắt (Over-contour). Thiết kế này tạo ra một "mái hiên" dưới nướu rất khó để bệnh nhân luồn chỉ nha khoa làm sạch, dễ gây viêm quanh implant (Hình 26.2).

Sức khỏe của mô nha chu quanh implant

Đây là nhược điểm chí mạng của phục hình gắn xi măng. Việc loại bỏ xi măng dư dưới nướu không hoàn toàn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng viêm quanh implant (Peri-implantitis), sưng đỏ mô mềm, chảy mủ và cuối cùng là tiêu xương làm rụng implant.

Răng tự nhiên có các sợi Sharpey cắm ngang vào xê-măng chân răng, tạo thành hàng rào bảo vệ vững chắc ngăn cản xi măng dư trôi tuột xuống sâu. Trong khi đó, mô liên kết quanh implant chỉ xếp song song như một sợi dây thun ôm quanh cổ implant, không có độ bám dính cơ học cứng chắc. Khi ép mão sứ xuống, áp lực thủy tĩnh sẽ đẩy xi măng lọt thỏm xuống sâu dưới đáy khe nướu implant.

Người ta đã chỉ ra rằng ngay cả những bác sĩ giàu kinh nghiệm nhất cũng có thể để sót xi măng dư nếu đường hoàn tất nằm quá sâu dưới nướu (>2mm). Do đó, phục hình bắt vít luôn thân thiện với mô sinh học hơn vì hoàn toàn không sử dụng xi măng.

Khoảng phục hình (Interarch Space)

• Phục hình gắn xi măng yêu cầu chiều cao Abutment tối thiểu phải từ 5 - 7 mm để tạo đủ lực ma sát giữ mão sứ không bị sút.
• Trong những ca bệnh nhân bị tiêu xương nhiều, răng đối diện thò xuống làm khoảng liên hàm bị thu hẹp nghiêm trọng (< 5mm), phục hình bắt vít là vị cứu tinh duy nhất. Vì mão bắt vít được gắn chặt bằng ren ốc, nó chỉ cần khoảng không gian tối thiểu 4 mm từ bệ implant đến răng đối diện.

Hiệu suất lâm sàng tổng thể

Đánh giá hệ thống (Sailer et al.) cho thấy:

• Gắn xi măng: Gặp nhiều biến chứng Sinh học nghiêm trọng hơn (viêm quanh implant, tiêu xương > 2mm, mất implant) do xi măng dư.
• Bắt vít: Gặp nhiều biến chứng Kỹ thuật hơn (lỏng vít, mẻ sứ quanh lỗ vít, gãy vít). Tỷ lệ biến chứng kỹ thuật trong 5 năm là 24,4% (bắt vít) so với 11,9% (xi măng).

Tuy nhiên, biến chứng kỹ thuật (bắt vít) cực kỳ dễ xử lý (chỉ cần tháo ra vặn lại), trong khi biến chứng sinh học (gắn xi măng) thường phải phẫu thuật nạo xương hoặc nhổ bỏ implant. Do đó, xu hướng nha khoa hiện đại ưu tiên phục hình Bắt Vít.

Quy trình lâm sàng

Phục hồi lưu giữ bằng vít (Screw-retained)

Có hai loại phục hình lưu giữ bằng vít phổ biến: Phục hồi lai (Ti-base gắn xi măng trong Labo + Vặn vít trên miệng) và Phục hình nguyên khối đúc/tiện thẳng.

Với loại phục hình lai (Hybrid), mão Zirconia được Labo dán bằng xi măng chuyên dụng vào một cùi Titan (Ti-base). Phương pháp này tận dụng độ khít sát hoàn hảo của Ti-base với bệ Implant, đồng thời giữ được tính thẩm mỹ của Zirconia, và hoàn toàn không có nguy cơ dư xi măng trong miệng bệnh nhân vì việc dán đã được làm sạch sẽ bên ngoài môi trường miệng.

Quy trình:

1. Tháo Healing / Răng tạm, làm sạch bơm rửa lổ implant.
2. Đưa mão bắt vít vào nhanh để tránh nướu bị sụp. Siết vít bằng tay.
3. Nếu mão không xuống sát (vướng kẽ, vướng nướu), mô nướu sẽ trắng bệch (thiếu máu cục bộ). Nếu hiện tượng trắng nướu không hết sau 5 phút, cần tháo ra mài bớt độ phồng của sứ.
4. Chụp phim X-quang quanh chóp để xác nhận mão đã sập khớp hoàn toàn vào implant.
5. Dùng cờ lê lực (Torque Wrench) siết vít đúng lực khuyến cáo của hãng (thường là 30-35 Ncm).
6. Nhét băng Teflon (băng keo non) hoặc bông gòn / Gutta-percha vào lổ vít để bảo vệ đầu vít lục giác khỏi bị composite bít kín.
7. Trám bít lỗ bằng Composite và chỉnh khớp cắn.

Phục hồi gắn xi măng (Cement-retained)

1. Tháo Healing, vặn Abutment vào implant.
2. Chụp X-quang kiểm tra độ khít sát của Abutment. Dùng cờ lê siết lực chuẩn (30-35 Ncm).
3. Bịt kín lỗ vặn vít trên Abutment bằng Teflon/Composite để xi măng không lọt xuống làm hư đầu ốc.
4. Thử mão sứ lên Abutment, chỉnh tiếp điểm, khớp cắn.
5. Bơm xi măng (nên dùng xi măng gắn tạm hoặc xi măng gắn Implant chuyên dụng) vào lòng mão và ép xuống.
6. Bước quan trọng nhất: Phải kiểm soát và lấy sạch 100% xi măng dư tràn ra quanh khe nướu.

Lưu ý: Đường hoàn tất của Abutment chỉ nên nằm dưới nướu tối đa 1–1.5 mm để có thể lấy sạch xi măng. Để giảm xi măng dư, bác sĩ có thể chọc 1 lỗ thoát nhỏ (vent hole) ở mặt trong mão sứ.

Kênh Vít bẻ góc / Vít chuyển góc (Angulated Screw Channel - ASC)

Gần đây, sự ra đời của hệ thống kênh vít chuyển góc (Dynamic Abutment / ASC) là một bước ngoặt lớn. Nó cho phép trục vặn vít bẻ nghiêng một góc từ 25–30 độ so với trục thực tế của implant (Hình 26.6).

Điều này giải quyết triệt để bài toán: Implant cắm ngửa môi ở vùng răng cửa, nhưng lỗ vít vẫn được bẻ gập lại để đâm ra ở mặt khẩu cái. Các vít này yêu cầu sử dụng mũi vặn vít (Screwdriver) có thiết kế đầu lục giác hình tròn (Omnigrip / Hexalobular) đặc biệt để truyền lực vặn ở tư thế nghiêng.

Lời khuyên lâm sàng (Tips)

• Kỹ thuật Abutment bản sao (Copy Abutment) để giảm xi măng dư: Trước khi bơm xi măng vào mão sứ để gắn lên miệng, hãy bơm xi măng vào mão, rồi cắm mão đó vào một "Abutment nhựa giả" (được làm bằng sáp hoặc cao su lấy dấu bên ngoài miệng). Ép chặt để toàn bộ lượng xi măng thừa tràn ra ngoài. Lúc này trong lòng mão chỉ còn đọng lại một màng xi măng cực mỏng. Sau đó mới đem mão sứ này vào miệng ép lên Abutment thật. Lượng xi măng dư trào ra dưới nướu sẽ giảm tới 95%.
• Tránh sử dụng xi măng nhựa (Resin cement) vĩnh viễn để gắn mão implant vì nó cực kỳ cứng, dính chặt vào Titan và gần như không thể cạo sạch nếu lọt xuống dưới nướu.
• Khi gắn phục hình (đặc biệt là răng cửa), việc mão sứ ép mô nướu phồng to ra (tạo emergence profile) sẽ làm bệnh nhân có cảm giác căng tức ê ẩm vùng nướu. Cần cảnh báo trước và trấn an bệnh nhân rằng cảm giác này sẽ hết trong khoảng 10-15 phút khi mô nướu giãn nở quen với phục hình.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.