Phụ nữ mang thai đặt ra một loạt các cân nhắc đặc biệt. Chăm sóc răng miệng phải được thực hiện cho người mẹ mà không ảnh hưởng xấu đến thai nhi đang phát triển, và mặc dù chăm sóc răng miệng định kỳ cho bệnh nhân mang thai là an toàn, nhưng một số yếu tố có thể gây hại, bao gồm cả việc sử dụng bức xạ ion hóa và sử dụng thuốc. Do đó, bác sĩ phải cân bằng giữa các khía cạnh có lợi và giảm thiểu hoặc tránh để bệnh nhân (và thai nhi đang phát triển) tiếp xúc với các thủ thuật có thể gây hại.

Các cân nhắc bổ sung sẽ xuất hiện trong thời kỳ hậu sản nếu người mẹ chọn nuôi con bằng sữa mẹ. Mặc dù hầu hết các loại thuốc truyền tối thiểu từ huyết thanh của mẹ sang sữa và sự phơi nhiễm của trẻ sơ sinh là không đáng kể, bác sĩ vẫn nên tránh sử dụng bất kỳ loại thuốc nào được biết là có hại cho trẻ sơ sinh.

Khoảng 6 triệu trẻ sơ sinh được sinh ra vào năm 2014 tại Hoa Kỳ. Điều đó có nghĩa là khoảng 4 triệu phụ nữ đang mang thai tại Hoa Kỳ vào bất kỳ thời điểm nào. Một phòng khám nha khoa điển hình phục vụ 2000 bệnh nhân sẽ có khoảng 15 bệnh nhân mang thai. Tỷ lệ mang thai của phụ nữ ở Hoa Kỳ tiếp tục giảm trong năm 2013, xuống còn 98,7 trên 1000 phụ nữ từ 15 đến 44 tuổi, mức thấp kỷ lục kể từ năm 1976. Mức này thấp hơn 15% so với mức đỉnh năm 1990 (115,8 trên 1000).

Sinh bệnh học và biến chứng

Thay đổi nội tiết là những thay đổi quan trọng nhất khi mang thai. Chúng là kết quả của việc tăng sản xuất hormone của mẹ và nhau thai cũng như từ hoạt động thay đổi của các cơ quan. Mệt mỏi là dấu hiệu sinh lý phổ biến trong tam cá nguyệt đầu tiên có thể có tác động đến tâm lý. Có thể có xu hướng ngất và hạ huyết áp tư thế. Trong tam cá nguyệt thứ hai, bệnh nhân thường có cảm giác khỏe mạnh và tương đối ít triệu chứng. Trong tam cá nguyệt thứ ba, có thể thấy mệt mỏi, khó chịu và trầm cảm nhẹ.

Một số thay đổi tim mạch cũng xảy ra. Thể tích máu tăng 40% đến 50% và cung lượng tim tăng 30% đến 50%, nhưng thể tích hồng cầu (RBC) chỉ tăng khoảng 15% đến 20%, dẫn đến hematocrit của mẹ giảm. Mặc dù cung lượng tim tăng, nhưng huyết áp giảm (thường xuống ≤100/70 mm Hg) trong tam cá nguyệt thứ hai và ghi nhận mức tăng vừa phải vào tháng cuối của thai kỳ. Sự gia tăng thể tích máu này có liên quan đến lưu lượng tuần hoàn cao, sức cản thấp; nhịp tim nhanh; và tiếng thổi ở tim, và có thể phát hiện bệnh cầu thận, bệnh cơ tim chu sinh, phình động mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch. Tiếng thổi tâm thu lành tính là một trong những dấu hiệu phổ biến ở hơn 90% phụ nữ mang thai, biến mất ngay sau khi sinh. Tiếng thổi loại này được coi là sinh lý hoặc chức năng. Tuy nhiên, tiếng thổi trước khi mang thai hoặc kéo dài sau khi sinh sẽ cần đánh giá thêm để xác định tầm quan trọng.

Trong giai đoạn cuối thai kỳ, một hiện tượng được gọi là hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa (supine hypotensive syndrome) có thể xảy ra, biểu hiện là huyết áp giảm đột ngột, nhịp tim chậm, đổ mồ hôi, buồn nôn, suy nhược và đói không khí. Các triệu chứng gây ra bởi suy giảm khả năng trở về tim của tĩnh mạch do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Điều này dẫn đến giảm huyết áp, giảm cung lượng tim và suy giảm/mất ý thức. Biện pháp khắc phục là cho bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái để nâng tử cung ra khỏi tĩnh mạch chủ. Huyết áp sẽ nhanh chóng trở lại bình thường.

Những thay đổi về máu trong thai kỳ bao gồm thiếu máu và giảm giá trị hematocrit. Thiếu máu xảy ra do thể tích máu tăng nhanh hơn khối lượng hồng cầu. Kết quả là, lượng huyết sắc tố giảm và nhu cầu bổ sung folate và sắt tăng lên đáng kể. Phần lớn phụ nữ mang thai không có đủ lượng sắt dự trữ, một vấn đề nghiêm trọng hơn do mất máu đáng kể. Tuy nhiên, có sự bất đồng về việc có nên bổ sung sắt thường xuyên hay không. Mặc dù những thay đổi về tiểu cầu thường không có ý nghĩa lâm sàng, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tiểu cầu giảm nhẹ trong thời kỳ mang thai.

Một số yếu tố đông máu, đặc biệt là fibrinogen và các yếu tố VII, VIII, IX, X tăng lên. Do sự gia tăng nhiều yếu tố đông máu, kết hợp với tình trạng ứ trệ tĩnh mạch, phụ nữ mang thai có liên quan đến tình trạng tăng đông máu. Tuy nhiên, điều thú vị là thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa và thời gian thrombin đều giảm nhẹ nhưng vẫn nằm trong giới hạn của các giá trị bình thường. Nguy cơ chung về thuyên tắc huyết khối trong thai kỳ được ước tính là 1 trên 1500 và chịu trách nhiệm cho 25% trường hợp thai phụ tử vong ở Hoa Kỳ.

Một số tế bào bạch cầu (WBC) và thay đổi miễn dịch xảy ra. Số lượng bạch cầu tăng dần trong suốt thai kỳ chủ yếu là do sự gia tăng bạch cầu trung tính và tăng gần gấp đôi. Nguyên nhân của sự gia tăng này là không rõ ràng, nhưng có thể là do nồng độ estrogen và cortisol tăng cao. Sự gia tăng bạch cầu trung tính này có thể làm phức tạp thêm việc giải thích công thức máu toàn bộ trong quá trình nhiễm trùng. Ngoài ra, khi mang thai, hệ thống miễn dịch chuyển từ sự thống trị của tế bào T giúp đỡ 1 (TH1) sang sự thống trị của TH2. Điều này dẫn đến ức chế miễn dịch.

Về mặt lâm sàng, sự suy giảm khả năng miễn dịch tế bào dẫn đến tăng tính nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh nội bào như vi rút cytomegalovirus, vi rút herpes simplex, thủy đậu và sốt rét. Sự giảm miễn dịch tế bào có thể giải thích tại sao bệnh viêm khớp dạng thấp thường cải thiện trong thời kỳ mang thai vì nó là tế bào bệnh lý miễn dịch qua trung gian. Trong thời kỳ hậu sản, hoạt động viêm trở lại và tăng cao xảy ra.

Những thay đổi về chức năng hô hấp khi mang thai bao gồm độ nâng của cơ hoành, làm giảm thể tích phổi ở trạng thái nghỉ, do đó làm giảm 5% tổng dung tích phổi và dung tích cặn chức năng (FRC), thể tích không khí trong phổi ở trạng thái nghỉ giảm 20%. Điều thú vị là nhịp hô hấp và khả năng sống không thay đổi. Những thay đổi về thông khí này làm cho tốc độ hô hấp tăng lên (thở nhanh) và chứng khó thở trở nên tệ hơn khi nằm ngửa. Vì vậy, không có gì ngạc nhiên khi giấc ngủ thai phụ bị suy giảm, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba.

Mang thai khiến người mẹ tăng cảm giác thèm ăn và thường thèm những món ăn khác thường. Do đó, chế độ ăn uống có thể không cân bằng, nhiều đường hoặc không bổ dưỡng. Điều này có thể ảnh hưởng xấu đến răng của người mẹ và góp phần làm tăng cân đáng kể. Thay đổi vị giác và tăng phản ứng nôn khan cũng rất phổ biến. Độ pH và sản xuất nước bọt có thể không thay đổi. Không có bằng chứng nào cho thấy việc mang thai gây ra hoặc đẩy nhanh quá trình bệnh nha chu hoặc sâu răng.

Buồn nôn và nôn, hay còn gọi là “ốm nghén”, xuất hiện trong 70% trường hợp mang thai. Khởi phát điển hình là từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8 của thai kỳ, với sự cải thiện trước 16 tuần; tuy nhiên, 10% đến 25% phụ nữ mang thai vẫn gặp các triệu chứng khi thai được 20 đến 22 tuần và một số phụ nữ mang thai gặp triệu chứng này trong suốt thai kỳ. Nguyên nhân vẫn chưa được hiểu rõ. Một số bệnh nhân có thể bị buồn nôn và nôn nhiều, đây có thể là nguyên nhân gây mòn răng.

Mô hình chung về sự phát triển của thai nhi nên được hiểu khi các kế hoạch chăm sóc nha khoa được xây dựng. Mang thai bình thường kéo dài khoảng 40 tuần. Trong tam cá nguyệt thứ nhất, các cơ quan và hệ thống được hình thành (sự hình thành cơ quan). Vì vậy, thai nhi dễ bị dị tật nhất trong giai đoạn này. Sau tam cá nguyệt thứ nhất, phần lớn quá trình hình thành đã hoàn tất và phần còn lại của quá trình phát triển bào thai chủ yếu dành cho sự tăng trưởng và trưởng thành. Do đó, khả năng dị tật giảm đi rõ rệt sau tam cá nguyệt đầu tiên. Một ngoại lệ đáng chú ý là bộ răng của thai nhi, dễ bị dị tật do chất độc hoặc bức xạ và đổi màu răng do sử dụng tetracycline. Các biến chứng khi mang thai thường ít xảy ra nếu chăm sóc trước khi mang thai được thực hiện và người mẹ khỏe mạnh.

Không may, các biến chứng xảy ra thường xuyên hơn ở những bà mẹ mang mầm bệnh (trong miệng và ngoài miệng) và hút thuốc và ở người da màu hơn người da trắng ở Hoa Kỳ. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng, phản ứng viêm, bất thường về glucose và tăng huyết áp. Mỗi loại đều làm tăng nguy cơ sinh non, tử vong chu sinh và dị tật bẩm sinh.

Kháng insulin là một yếu tố góp phần vào sự phát triển của đái tháo đường thai kỳ (GDM), xảy ra ở 2% đến 6% phụ nữ mang thai. GDM làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và trẻ sơ sinh nặng cân. Tăng huyết áp được đặc biệt quan tâm vì nó có thể dẫn đến tổn thương nội tạng hoặc tiền sản giật, một tình trạng lâm sàng của thai kỳ biểu hiện như tăng huyết áp, protein niệu, phù và nhìn mờ. Tiền sản giật (tăng huyết áp kèm theo protein niệu) tiến triển thành sản giật, một tình trạng đe dọa tính mạng, nếu co giật hoặc hôn mê phát triển. Nguyên nhân của sản giật vẫn chưa được biết nhưng có vẻ như liên quan đến hoạt động quá mức của giao cảm kết hợp với kháng insulin, hệ thống renin–angiotensin, peroxid hóa lipid và các chất trung gian gây viêm. Các biến chứng của thai kỳ không đáp ứng với việc điều chỉnh chế độ ăn uống và chăm sóc giảm nhẹ và phải cần đến thuốc hoặc nhập viện để kiểm soát đầy đủ.

Một cân nhắc khác liên quan đến sự phát triển của thai nhi là sảy thai tự nhiên. Sảy thai tự nhiên là sự chấm dứt thai kỳ một cách tự nhiên trước tuần thứ 20 của thai kỳ; nó xảy ra ở khoảng 15% tổng số trường hợp mang thai. Các nguyên nhân phổ biến nhất của sảy thai tự nhiên là những bất thường về hình thái hoặc nhiễm sắc thể ngăn cản quá trình làm tổ thành công. Hầu như không có bất kỳ thủ thuật nha khoa nào liên quan đến sảy thai tự nhiên, miễn là tránh được tình trạng thiếu oxy ở thai nhi và tránh để thai nhi tiếp xúc với các tác nhân gây quái thai. Bệnh sốt và nhiễm trùng huyết cũng có thể dẫn đến sảy thai; do đó, nên điều trị kịp thời nhiễm trùng do răng và viêm nha chu.

Do gan và hệ thống enzym chưa trưởng thành, bào thai có khả năng chuyển hóa thuốc hạn chế. Thử thách dược lý đối với thai nhi nên tránh khi có thể.

Trong thời gian sau sinh, mẹ có thể bị thiếu ngủ và trầm cảm sau sinh. Cũng trong thời kỳ hậu sản, nguy cơ mắc bệnh tự miễn, đặc biệt là viêm khớp dạng thấp, bệnh đa xơ cứng và viêm tuyến giáp tăng lên.

Chăm sóc nha khoa

Các khuyến nghị chăm sóc trong thời kỳ mang thai nên được xem như hướng dẫn chung, không phải là quy tắc bất di bất dịch. Nha sĩ nên đánh giá sức khỏe chung của bệnh nhân thông qua bệnh sử kỹ lưỡng. Các câu hỏi nên được thực hiện liên quan đến bác sĩ sản khoa hiện tại của bệnh nhân; thuốc đã dùng; sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp; lịch sử GDM; sẩy thai; tăng huyết áp; và ốm nghén. Nếu cần, nên hỏi ý kiến bác sĩ sản khoa của bệnh nhân, đặc biệt là khi sử dụng một số loại thuốc (Bảng 17.1).

Mang thai là một sự kiện đặc biệt trong cuộc đời của người phụ nữ; do đó, nó là một trải nghiệm đầy cảm xúc. Thiết lập mối quan hệ tốt đẹp giữa bệnh nhân và nha sĩ nhằm khuyến khích sự cởi mở, trung thực và tin tưởng là một phần không thể thiếu trong quá trình thành công. Kiểu quan hệ này làm giảm đáng kể căng thẳng và lo lắng cho cả bệnh nhân và nha sĩ.

Như với tất cả các bệnh nhân, việc đo các dấu hiệu sinh tồn là rất quan trọng để xác định các bất thường chưa được chẩn đoán và khắc phục. Ở mức tối thiểu, huyết áp và mạch nên được đo. Huyết áp tâm thu từ 140 mm Hg trở lên và huyết áp tâm trương từ 90 mm Hg trở lên là dấu hiệu của tăng huyết áp. Ngoài ra, có mối lo ngại nếu huyết áp tâm thu của bệnh nhân tăng 30 mm Hg trở lên hoặc huyết áp tâm trương tăng 15 mm Hg so với giá trị trước khi mang thai vì đây có thể là dấu hiệu của tiền sản giật. Các giá trị tăng huyết áp này cho thấy bệnh nhân cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa để đảm bảo rằng tiền sản giật và các rối loạn tim mạch khác được chẩn đoán và điều trị đúng cách.

Chương trình dự phòng. Một mục tiêu quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị nha khoa cho bệnh nhân mang thai là thiết lập một môi trường răng miệng lành mạnh và mức độ vệ sinh răng miệng tối ưu. Về cơ bản, điều này bao gồm một chương trình kiểm soát mảng bám nhằm giảm thiểu phản ứng viêm quá mức của các mô nướu đối với các chất kích thích tại chỗ thường đi kèm với những thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ. Người ta đã suy đoán rằng bệnh nha chu là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tiền sản giật và sinh non, nhẹ cân; tuy nhiên, các đánh giá gần đây không hỗ trợ tranh cãi này. Tuy nhiên, việc kiểm soát mảng bám của người mẹ có liên quan đến nguy cơ sâu răng ở trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu được thực hiện trong 30 năm qua đã chỉ ra rằng việc giảm mức độ liên cầu khuẩn trong miệng ở người mẹ mang thai sẽ làm giảm nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh và phát triển sâu răng.

Các kỹ thuật vệ sinh răng miệng chấp nhận được nên được chỉ dẫn, củng cố và giám sát. Tư vấn chế độ ăn uống, nhấn mạnh vào việc hạn chế ăn carbohydrate tinh chế và nước ngọt có ga. Cạo vôi và đánh bóng hoặc nạo chân răng có thể được thực hiện bất cứ khi nào cần thiết. Các biện pháp phòng ngừa kiểm soát mảng bám nên được cung cấp và nhấn mạnh trong suốt thai kỳ, bao gồm cả ba tháng đầu, vì lợi ích cho bà mẹ mang thai và em bé đang phát triển. Nước súc miệng Chlorhexidine 0,12% có thể được sử dụng một cách an toàn trong thời kỳ mang thai, nếu cần.

Những lợi ích của florua trước khi sinh đang gây tranh cãi. Các nghiên cứu ban đầu của Glenn và Glenn và các cộng sự đã kết luận rằng một viên natri florua 2,2 mg hàng ngày được trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba kết hợp với nước có chất florua giúp 97% trẻ không bị sâu răng trong vòng 10 năm. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sau đó, không có lợi ích đáng kể nào được tìm thấy với florua trước khi sinh so với giả dược. Hơn nữa, một nghiên cứu khác đã không tìm thấy bất kỳ sự gia tăng đáng kể nào về hàm lượng florua trong men răng ở trẻ được florua trước khi sinh. Năm 2001, CDC chỉ ra rằng thiếu bằng chứng để hỗ trợ cho khuyến nghị sử dụng florua trước khi sinh.

Thời điểm điều trị

Ngoài việc kiểm soát mảng bám tốt, chăm sóc răng miệng can thiệp tốt nhất nên tránh trong ba tháng đầu vì thai nhi có thể bị tổn thương (Bảng 17.1).

Tam cá nguyệt thứ hai là khoảng thời gian an toàn nhất để cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng định kỳ. Cần nhấn mạnh vào việc kiểm soát bệnh đang hoạt động và loại bỏ các vấn đề tiềm ẩn có thể xảy ra sau này trong thai kỳ hoặc trong giai đoạn ngay sau khi sinh vì việc chăm sóc răng miệng trong những giai đoạn này thường khó khăn. Tái tạo lớn hoặc các quy trình phẫu thuật quan trọng tốt nhất nên hoãn lại cho đến sau khi sinh.

Giai đoạn đầu của tam cá nguyệt thứ ba vẫn là thời điểm tốt để chăm sóc răng miệng định kỳ. Tuy nhiên, sau giữa tam cá nguyệt thứ ba, tốt nhất nên hoãn việc chăm sóc răng miệng can thiệp. Điều này là do cảm giác khó chịu ngày càng tăng mà nhiều bà mẹ có thể gặp phải. Nên tránh kéo dài thời gian trên ghế nha để ngăn ngừa biến chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa. Lên lịch các cuộc hẹn ngắn, cho phép bệnh nhân nằm tư thế nửa nghiêng và khuyến khích thay đổi tư thế thường xuyên có thể giúp giảm thiểu các vấn đề.

Chụp phim

Chụp X quang nha khoa là một trong những lĩnh vực gây tranh cãi trong việc chăm sóc bệnh nhân mang thai. Những bệnh nhân mang thai cần chụp X quang thường lo lắng về tác dụng phụ của tia X đối với em bé của họ. Sự an toàn của chụp X quang nha khoa đã được thiết lập rõ ràng, các tính năng như kỹ thuật phơi sáng nhanh (ví dụ: phim tốc độ cao hoặc hình ảnh kỹ thuật số), lọc, chuẩn trực, tạp dề chì và vòng cổ tuyến giáp được sử dụng. Trong số tất cả các thiết bị hỗ trợ, điều quan trọng nhất đối với bệnh nhân mang thai là tạp dề chì bảo vệ tuyến giáp.

Nên tránh bức xạ ion hóa, nếu có thể, trong thời kỳ mang thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu vì thai nhi đang phát triển đặc biệt dễ bị tổn thương do bức xạ. The National Council for Radiation Protection đã kết luận rằng phơi nhiễm dưới 5 rads (5 cGy) không liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật. Dữ liệu hiện có về động vật và con người ủng hộ kết luận rằng không có sự gia tăng tổng dị tật bẩm sinh hoặc chậm phát triển trong tử cung xảy ra do phơi nhiễm trong khi mang thai với tổng lượng ít hơn 5 cGy (5 rad). Bảng 17.2 cung cấp sự so sánh về phơi nhiễm bức xạ ion hóa. Rõ ràng là mức độ phơi nhiễm từ các phim chụp X quang nha khoa điển hình ít hơn so với bức xạ nền tự nhiên hàng ngày. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc tuyến giáp của người mẹ tiếp xúc với bức xạ chẩn đoán vượt quá 0,4 mGy có liên quan đến việc giảm nhẹ cân nặng khi sinh. Phát hiện này củng cố tầm quan trọng của việc sử dụng vòng cổ tuyến giáp cho bệnh nhân mang thai.

Khả năng gây quái thai cũng phụ thuộc vào tuổi thai của thai nhi tại thời điểm tiếp xúc. Trong giai đoạn hình thành cơ quan (từ cuối tuần thứ 2 đến tuần thứ 8 sau khi thụ thai), thai nhi cực kỳ nhạy cảm với tác động gây quái thai của bức xạ ion hóa, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương (CNS) giữa tuần thứ 8 và 15 của thai kỳ.

Mặc dù những rủi ro không đáng kể của chụp X quang nha khoa, các nha sĩ không nên ung dung về việc sử dụng nó trong thời kỳ mang thai. X quang nên được sử dụng có chọn lọc và chỉ khi cần thiết và thích hợp để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị. Để tiếp tục giảm liều xạ, nên sử dụng các biện pháp sau: chuẩn trực hình chữ nhật, phim tốc độ E hoặc tốc độ F hoặc các kỹ thuật nhanh hơn, che chắn chì (bụng và cổ áo tuyến giáp).

Một sự cân nhắc là phụ tá nha khoa hoặc nha sĩ đang mang thai. Liều bức xạ tối đa cho phép của nhân viên đang mang thai là 0,005 Gy hoặc 5 mSv mỗi năm. Điều này tương đương với liều bức xạ tối đa cho phép của người không bị phơi nhiễm do nghề nghiệp. Để đảm bảo an toàn hơn nữa, nhân viên đang mang thai nên đeo film badge; đứng cách đầu ống hơn 6 feet; và ở góc từ 90 đến 130 độ so với chùm tia, tốt nhất là phía sau bức tường bảo vệ (Hình 17.1).

Kê đơn thuốc

Một lĩnh vực gây tranh cãi khác trong điều trị bệnh nhân nha khoa mang thai là cho thuốc. Mối quan tâm chính là một loại thuốc có thể đi qua nhau thai và gây độc hoặc gây quái thai cho thai nhi. Ngoài ra, bất kỳ loại thuốc nào là chất ức chế hô hấp đều có thể gây ra tình trạng thiếu oxy cho mẹ, dẫn đến thiếu oxy cho thai nhi, gây thương tích hoặc tử vong.

Tốt nhất, nên tránh dùng thuốc trong thời kỳ mang thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu. Tuy nhiên, tuân thủ quy tắc này đôi khi là không thể. May mắn thay, hầu hết các loại thuốc thường được sử dụng trong thực hành nha khoa đều có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai với độ an toàn tương đối, mặc dù có một số trường hợp ngoại lệ đáng chú ý. Bảng 17.3 trình bày việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân mang thai.

phụ nữ mang thai

phụ nữ mang thai

Trước khi kê đơn hoặc kê thuốc cho bệnh nhân mang thai, nha sĩ nên làm quen với việc phân loại thuốc theo toa của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho phụ nữ mang thai dựa trên nguy cơ gây tổn thương cho thai nhi. Năm loại ghi nhãn thai kỳ hiện tại như sau (Hình 17.2):

• A. Các nghiên cứu có kiểm soát ở người đã không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi.
• B. Các nghiên cứu trên động vật không chỉ ra rủi ro cho bào thai và các nghiên cứu trên người chưa xảy ra; hoặc các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rủi ro, nhưng các nghiên cứu trên người có kiểm soát thì không.
• C. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy có nguy cơ, nhưng các nghiên cứu có kiểm soát trên người chưa được tiến hành hoặc chưa có nghiên cứu trên người hoặc động vật.
• D. Có bằng chứng rõ ràng về nguy cơ đối với bào thai ở người, nhưng trong một số trường hợp nhất định, thuốc có thể được sử dụng bất chấp rủi ro của nó.
• X. Có bằng chứng về những bất thường ở thai nhi và nguy cơ đối với thai nhi dựa trên kinh nghiệm, và nguy cơ vượt trội hơn bất kỳ lợi ích nào có thể có của việc sử dụng trong thai kỳ.

Thuốc nhóm A hoặc B được ưu tiên kê đơn trong thời kỳ mang thai. Thuốc thuộc loại C gây khó khăn lớn nhất cho nha sĩ và bác sĩ về các quyết định điều trị và pháp lý, do đó, có thể cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.

• Thuốc gây tê tại chỗ: Thuốc gây tê phổ biến (lidocaine, prilocaine) dùng với epinephrine thường được coi là an toàn (nhóm B). Articaine, bupivacain và mepivacain thường an toàn, mặc dù cần thận trọng (nhóm C). Điều quan trọng là không vượt quá liều tối đa khuyến cáo của nhà sản xuất. Không có vấn đề gì với lidocaine bôi.
• Thuốc giảm đau: Thuốc giảm đau được lựa chọn trong thai kỳ là acetaminophen. Aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) có nguy cơ gây co thắt ống động mạch, cũng như xuất huyết sau sinh và chậm chuyển dạ (đặc biệt trong tam cá nguyệt thứ ba). Hầu hết các opioid có liên quan đến nhiều dị tật bẩm sinh và nên được sử dụng thận trọng và chỉ khi cần thiết.
• Thuốc kháng sinh: Penicillin (bao gồm amoxicillin), erythromycin (ngoại trừ ở dạng estolate), cephalosporin, metronidazole và clindamycin thường được coi là an toàn. Chống chỉ định sử dụng tetracycline, bao gồm cả doxycycline trong thời kỳ mang thai (gây đổi màu răng, thiểu sản men).
• Thuốc giải lo âu: Rất ít thuốc giải lo âu được coi là an toàn khi sử dụng trong thời kỳ mang thai. Nên tránh các thuốc benzodiazepin. Một lần tiếp xúc ngắn hạn với nitơ oxit–oxy (N2O–O2) trong ít hơn 35 phút không được cho là có liên quan đến bất kỳ dị tật thai nhi nào, nhưng phơi nhiễm mãn tính có liên quan đến sảy thai tự nhiên.

Chăm sóc bà mẹ cho con bú: Lượng thuốc bài tiết qua sữa mẹ thường không nhiều hơn khoảng 1% đến 2% liều dùng cho người mẹ. Do đó, hầu hết các loại thuốc đều ít có ý nghĩa dược lý đối với trẻ sơ sinh. Ngoài việc lựa chọn thuốc cẩn thận, các bà mẹ cho con bú có thể dùng thuốc ngay sau khi cho con bú và tránh cho con bú trong 4 giờ hoặc lâu hơn nếu có thể.

Điều chỉnh kế hoạch điều trị

Không cần sửa đổi kỹ thuật cho bệnh nhân mang thai. Tuy nhiên, chụp X-quang toàn hàm, tái tạo, mão răng và cầu răng, và phẫu thuật quan trọng nên trì hoãn cho đến sau khi mang thai. Nhiều bệnh nhân lo lắng về việc tiếp xúc với thủy ngân từ chất trám amalgam, tuy nhiên FDA đã kết luận rằng không có rủi ro đáng kể nào, ngoại trừ việc khuyên hạn chế đặt hoặc tháo amalgam trong thai kỳ do khả năng phơi nhiễm hơi thủy ngân tạm thời.

Biến chứng và triệu chứng răng miệng

Biến chứng răng miệng phổ biến nhất trong thai kỳ là viêm nướu thai kỳ (Hình 17.3). Tình trạng này là kết quả của phản ứng viêm quá mức đối với các chất kích thích tại chỗ và vệ sinh răng miệng không kỹ trong thời kỳ tăng tiết estrogen và progesterone. Ở khoảng 1% phụ nữ mang thai, phản ứng tăng sản có thể trầm trọng hơn ở một khu vực cục bộ, dẫn đến u hạt sinh mủ hoặc “khối u thai kỳ” (Pregnancy tumor) (Hình 17.4). Tổn thương thường không có triệu chứng; tuy nhiên, đánh răng có thể làm tổn thương và gây chảy máu. Phẫu thuật hoặc cắt bỏ bằng laser đôi khi được yêu cầu nếu có các triệu chứng, chảy máu hoặc ảnh hưởng đến khả năng nhai.

Viêm nướu thai kỳ

U hạt sinh mủ (Khối u thai kỳ)

Nhiều phụ nữ mang thai tin chắc rằng mang thai gây rụng răng (nghĩa là “mỗi lần mang thai mất một chiếc răng”) hoặc canxi bị rút khỏi bộ răng của người mẹ để cung cấp cho nhu cầu của thai nhi (tức là “răng mềm”). Canxi hiện diện trong răng ở dạng tinh thể ổn định và do đó không có sẵn trong tuần hoàn hệ thống để cung cấp nhu cầu canxi. Tuy nhiên, canxi dễ dàng được huy động từ xương để cung cấp cho những nhu cầu này.

Phụ nữ mang thai thường có phản xạ nôn khan nhạy cảm. Điều này, kết hợp với chứng ốm nghén, có thể góp phần gây ra các đợt nôn trớ và dẫn đến chứng hôi miệng và xói mòn men răng. Nha sĩ nên khuyên bệnh nhân súc miệng sau khi nôn trớ bằng dung dịch trung hòa axit (ví dụ: baking soda, nước).

Nguồn: Little, J. W., Miller, C. S., & Rhodus, N. L. (2018). Little and Falace’s dental management of the medically compromised patient. Elsevier, Inc.