Một trong những thách thức lớn trong nha khoa phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MI) hiện nay là tăng cường quá trình tái khoáng hóa/sửa chữa phần ngà răng bị ảnh hưởng sau khi tiến hành nhằm bảo tồn cấu trúc răng, duy trì sức sống của tủy trong thời gian dài.

Giới thiệu

Việc loại bỏ mô sâu hoàn toàn ở các tổn thương sâu dẫn đến sự gia tăng nguy cơ lộ tủy và cuối cùng là chết tủy. Phương pháp xâm lấn tối thiểu khuyến khích loại bỏ có chọn lọc chỉ vùng mô bề mặt, bị nhiễm vi khuẩn cao và bị biến tính, ướt, mềm và dính trên lâm sàng – ngà nhiễm.

Các mô bị ảnh hưởng nằm ở sâu hơn (bị khử khoáng) có thể được chữa lành và sửa chữa bằng phức hợp ngà-tủy và do đó có thể được giữ lại và bịt kín bằng vật liệu phục hồi có hoạt tính sinh học. Sự can thiệp MI này bảo tồn được nhiều mô răng hơn và cuối cùng cải thiện khả năng tồn tại lâu dài của phức hợp ngà-tủy.

Bảo vệ tủy trực tiếp và gián tiếp đã được sử dụng để duy trì độ nhạy của tủy và kích thích các tế bào tủy hình thành các mô cứng bảo vệ (ngà phản ứng/ngà thứ ba).

• Bảo vệ tủy trực tiếp là cần thiết khi tủy sống lộ ra rõ ràng do chấn thương, do bác sĩ hoặc bị lộ trong quá trình điều trị tổn thương sâu răng.
• Bảo vệ tủy gián tiếp có thể được coi là biện pháp hỗ trợ cho việc loại bỏ mô có chọn lọc ở những tổn thương sâu răng sâu mà tủy còn sống và không lộ tủy trực tiếp.

Mục tiêu cuối cùng của bất kỳ vật liệu bảo vệ tủy răng nào phải là:

• Ngăn chặn hoạt động của vi khuẩn trong tổn thương (diệt khuẩn/kiềm khuẩn).
• Thúc đẩy sự lắng đọng mô cứng bảo vệ bằng cách kích thích các nguyên bào ngà để hình thành ngà thứ ba.
• Duy trì sức sống/độ nhạy của tủy.
• Bám dính vào ngà răng và vật liệu phục hồi bên trên.
• Cung cấp một lớp bịt kín (seal) bền và tương thích sinh học để bảo vệ phức hợp ngà răng khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn và tác nhân độc hại theo thời gian.

Mô bệnh học của răng sâu

Trong nha khoa MI hiện đại, phải coi phức hợp ngà-tủy là một thực thể. Tủy và ngà tạo thành một mạng lưới phức tạp thông qua các ống ngà và nguyên bào ngà. Phản ứng chính của tủy răng đối với quá trình sâu răng được kích hoạt bởi axit vi khuẩn, lipopolysacarit (LPS) và các sản phẩm chuyển hóa mảng bám hòa tan.

Phản ứng tủy ban đầu bao gồm hoạt động bài tiết tăng lên của nguyên bào ngà, dẫn đến sự hình thành ngà răng phản ứng. Phần bề mặt nhất của ngà răng bị lộ bắt đầu phân hủy và biến tính do tác động của axit và enzyme phân giải protein. Trên lâm sàng, mô này xuất hiện dưới dạng mềm, ẩm và dính (ngà nhiễm) – bị hư hại không thể khắc phục được.

Tuy nhiên, lớp bị sâu bên trong gần tủy hơn cũng bị ảnh hưởng khử khoáng (nhưng ở mức độ thấp hơn) với cấu trúc vi mô collagen vẫn còn nguyên vẹn một phần. Với lượng vi khuẩn giảm đáng kể, nó vẫn có khả năng tái khoáng hóa và sửa chữa.

Bảo vệ tủy răng gián tiếp (IPC)

Quy trình bảo vệ tủy gián tiếp được sử dụng trong quá trình xử lý ngà răng sâu, ở đó tủy không lộ trực tiếp trên lâm sàng hoặc X quang. Theo Hiệp hội Nội nha Châu Âu (ESE) 2019, việc cố gắng nạo sạch ngà đến khi đạt được ngà cứng hoàn toàn (nguy cơ lộ tủy) hiện được coi là điều trị quá mức.

Có hai phương pháp lâm sàng hiện đại:

Cách tiếp cận một bước

Tất cả hoặc phần lớn ngà răng bị sâu-nhiễm sẽ được loại bỏ và vật liệu che tủy gián tiếp được đặt ở vị trí gần nhất nhưng không tiếp xúc trực tiếp với tủy và phục hồi sau cùng được thực hiện trong cùng một cuộc hẹn. Một số vật liệu có hoạt tính sinh học (ví dụ Biodentine™) có đặc tính bảo vệ tủy thích hợp, do đó không cần phải đặt một “lớp lót” riêng biệt. (Thuật ngữ “nền” và “lót” hiện nay được coi là mang tính lịch sử).

Cách tiếp cận hai bước (Step-wise)

Trong lần hẹn đầu tiên, tất cả ngà răng bị sâu sẽ được loại bỏ khỏi vùng ngoại vi tổn thương. Một lớp ngà răng nằm sâu hơn có thể được để lại để tránh lộ tủy. Đặt vật liệu gốc canxi hydroxit và trám tạm bằng GIC độ nhớt cao. Ở lần hẹn thứ hai (3-9 tháng sau), phục hồi được tháo ra, phần ngà sâu còn lại được đánh giá, nạo thêm và phục hồi sau cùng. Lưu ý: Cuộc hẹn thứ hai này bây giờ không còn cần thiết trong thời đại MI, khi mà GIC độ nhớt cao đã cung cấp một lớp bịt kín tốt để ngăn chặn sâu răng.

Vật liệu bảo vệ tủy gián tiếp

Trong lịch sử, xi măng canxi hydroxit $Ca(OH)_2$ được coi là tiêu chuẩn vàng vì có đặc tính kháng khuẩn. Tuy nhiên, vật liệu này bám dính kém với ngà răng, không bám dính vào bề mặt răng và dễ tan theo thời gian. Vì vậy, các vật liệu sinh học mới như Canxi Silicat (MTA, Biodentine) đã được giới thiệu để khắc phục nhược điểm này.

Biodentine™

Việc sử dụng xi măng canxi silicat ưa nước có rất nhiều ưu điểm: kích thích kết tập và biệt hóa tế bào tủy, giải phóng yếu tố tăng trưởng và thúc đẩy tạo ngà răng.

Biodentine™ (Septodont Ltd., Pháp) là xi măng phục hồi vô cơ gốc tricalcium silicate $(CaSiO_3)$. Nó có nhiều ứng dụng bao gồm sửa chữa nội nha (thủng chân răng, cắt chóp, trám ngược) và bảo vệ/che tủy, đồng thời có thể dùng làm vật liệu phục hồi trực tiếp tạm thời.

Bảo vệ tủy và thay thế ngà răng

Biodentine giải phóng ion canxi một cách hiệu quả, kích thích hình thành cầu ngà khi che tủy trực tiếp. Khả năng giải phóng canxi cũng góp phần tạo nên đặc tính kháng khuẩn của Biodentine (ít độc tính tế bào hơn so với $Ca(OH)_2$).

Hơn nữa, các đặc tính vật lý của Biodentine cho phép nó được sử dụng làm vật liệu phục hồi tạm, tránh được các quy trình đắp lớp không cần thiết gây rò rỉ vi mô. Việc đặt vật liệu phục hồi composite sau cùng lên trên Biodentine nên trì hoãn ít nhất 1 tuần do độ ẩm của nó.

Sau thời gian đông 10 phút, Biodentine có khả năng chống biến dạng nén tốt, đủ sức nâng đỡ lớp composite bên trên ở tải lực lâm sàng (Bảng 5.3).

Bảo vệ tủy trực tiếp (Direct Pulp Capping)

Che tủy trực tiếp được định nghĩa là việc đặt vật liệu sinh học trực tiếp lên tủy bị lộ, trước khi đặt một phục hồi sau cùng, với điều kiện vùng làm việc phải vô trùng. Phân làm 2 loại:

• Loại I: Không có tổn thương sâu răng trước đó (ví dụ: lộ tủy do chấn thương hoặc mài quá tay). Tủy bên dưới khỏe mạnh.
• Loại II: Có tổn thương sâu răng. Lộ tủy qua vùng nhiễm vi khuẩn, mô tủy bên dưới bị viêm.

Lấy tủy bán phần (Partial Pulpotomy): Loại bỏ một phần nhỏ tủy (2-3mm) ngay dưới vùng lộ, sau đó đặt vật liệu sinh học. Lấy tủy toàn bộ (Full Pulpotomy): Loại bỏ hoàn toàn tủy buồng, đặt vật liệu ở lỗ ống tủy chân.

Bảo vệ tủy trực tiếp: Quy trình lâm sàng

• Gây tê thích hợp và cách ly bằng đê cao su.
• Loại bỏ mô sâu ngoại vi bằng mũi khoan vô trùng tốc độ thấp.
• Sau khi tủy lộ (khoảng 1 mm), khử trùng mô tủy bằng NaOCl 2,5% hoặc Chlorhexidine 2% trong 1-2 phút.
• Sau khi cầm máu xong, sử dụng xi măng canxi silicat (như Biodentine) để che tủy.

Lấy tủy bán phần/toàn phần: Quy trình lâm sàng

Sử dụng khi tủy bị lộ nghiêm trọng hoặc tiếp xúc với môi trường miệng (loại bỏ lớp tủy bề mặt bị nhiễm trùng). Việc mở rộng đường cắt tủy sẽ phụ thuộc vào khả năng cầm máu (sử dụng bông tẩm NaOCl). Nếu không thể kiểm soát cầm máu sau 5 phút, cần loại bỏ thêm mô tủy sâu hơn (cắt toàn bộ tủy buồng). Chảy máu nhiều khó cầm chứng tỏ tủy đã bị viêm nặng không hồi phục.

Vật liệu được sử dụng để bảo vệ tủy răng trực tiếp

MTA hiện là tiêu chuẩn vàng, nhưng nó có nhược điểm: thời gian đông kéo dài, khó thao tác, có khả năng đổi màu răng.

Biodentine (BD) nổi bật hơn vì:

• Thời gian trộn/đông nhanh (khoảng 12 phút).
• Không gây đổi màu răng.
• Bám dính tốt vào ngà răng.
• Dễ xử lý hơn MTA.
• Khả năng tương thích sinh học cao, tạo ra seal chất lượng cao hơn.

Một số nghiên cứu đã đánh giá sự thành công của Biodentine trong điều trị tủy sống khi áp dụng ở răng sâu và răng không sâu đều cho kết quả khả quan (Bảng 5.4).

Kết luận

Có cơ sở bằng chứng ngày càng phát triển rằng Biodentine có thể được sử dụng thành công như một vật liệu bảo vệ tủy gián tiếp và trực tiếp cho các mục đích duy trì sức sống của tủy răng. Vì nó cũng có thể được coi là vật liệu phục hồi tạm, việc sử dụng Biodentine có thể loại bỏ nhu cầu đặt “lớp lót và nền” bảo vệ tủy riêng biệt, giúp đơn giản hóa các quy trình phẫu thuật lâm sàng.

Nguồn tham khảo: About, I. (2022). Biodentine: Properties and Clinical Applications. Springer Nature Switzerland AG.

Tự học RHM

• Website: https://tuhocrhm.com/
• Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
• Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/