Một trong những câu hỏi mà chúng ta phải đối mặt khi lập kế hoạch điều trị cho phục hình toàn hàm là: Số lượng implant tối ưu cần đặt là bao nhiêu? Để trả lời câu hỏi này, cần xác định mục tiêu điều trị. Với tôi, số lượng implant lý tưởng sẽ phải đáp ứng các tiêu chí:

1. Phân bổ lực trong miệng hợp lý trong suốt quá trình phục hình để giảm thiểu nguy cơ gãy vỡ.
2. Phân bổ lực khắp xương hàm để tránh xương bị quá tải, ngăn ngừa mất xương (bone loss).
3. Thích ứng và dự phòng cho những trường hợp thất bại/biến chứng implant có thể xảy ra.
4. Xem xét sự khó chịu và bệnh tật liên quan đến các thủ thuật ghép xương (để cố gắng đặt thêm implant nhưng có thể không cần thiết).
5. Xem xét tính khả thi về mặt tài chính của bệnh nhân.

Hãy bắt đầu lại với khía cạnh cơ học. Chúng ta hãy xem xét hai kịch bản sau:

Nên đặt 4 hay 6 trụ implant thì tốt hơn?

Nếu mục tiêu là giảm thiểu tải trọng theo chiều dọc lên các implant thì việc chọn 6 implant thay vì 4 implant sẽ không mang lại lợi ích đáng kể, miễn là cả hai trường hợp đều có cùng độ dài cung hàm (hay cùng khoảng cách A-P spread).

Câu hỏi tiếp theo: Chúng ta có nên đặt nghiêng các implant phía xa không?

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng việc nghiêng các implant phía sau có tác dụng làm giảm lực theo chiều dọc, không chỉ lên các implant phía xa mà còn làm giảm lực lên cả các implant phía trước. Mức giảm trong nghiên cứu này là ~50% lực kéo đối với implant phía trước và giảm 25% lực nén đối với implant phía sau. Nghiêng trục implant còn có lợi ích to lớn là giảm nhịp vói (cantilever), đồng thời tăng khoảng A-P.

(Thực tế, tôi chủ yếu nghiêng implant để tránh các giới hạn về mặt giải phẫu như dây thần kinh ổ răng dưới và xoang hàm. Việc giảm lực theo chiều dọc chỉ là một phần thưởng thêm!)

Vậy, chúng ta sẽ luôn đặt 4 implant cho mọi trường hợp, phải không? SAI. Hãy đọc tiếp…

Mặc dù các nghiên cứu cơ sinh học in-vitro (trong phòng thí nghiệm) đang làm sáng tỏ nhiều điều, nhưng việc chỉ dựa vào chúng sẽ vẽ ra một bức tranh không đầy đủ. Hãy kết hợp với dữ liệu lâm sàng do Stephen Parel và William Phillips (2011) công bố.

Yếu tố quyết định: Chất lượng xương và hàm trên vs. hàm dưới

Yếu tố quan trọng nhất quyết định số lượng implant cần đặt là chất lượng xương. Bởi vì chất lượng xương rất khác nhau giữa hàm trên và hàm dưới nên chúng thường được lên kế hoạch điều trị theo những cách khác nhau.

Đối với Hàm Trên (Maxilla)

Tỷ lệ tồn tại tích lũy của implant hàm trên đã được báo cáo là 97,6% khi sử dụng 4 implant (All-on-4). Tuy nhiên, các báo cáo sâu hơn từ các trung tâm All-on-X lớn chỉ ra rằng, khi có một số yếu tố rủi ro nhất định, nguy cơ thất bại của implant ở hàm trên có thể cao gấp 4 đến 5 lần so với hàm dưới.

Báo cáo của Parel và Phillips lưu ý rằng tỷ lệ tồn tại của implant (ở nhóm bệnh nhân có yếu tố rủi ro) đã được cải thiện đáng kể khi sử dụng từ 5 implant trở lên ở hàm trên.

Dưới đây là những yếu tố rủi ro cần đặc biệt chú ý:

• Bệnh nhân nam (lực nhai mạnh).
• Bệnh nhân có răng tự nhiên ở hàm đối diện.
• Mật độ xương dưới 100 Đơn vị Hounsfield (HU).

Làm thế nào để biết bệnh nhân có mật độ xương thấp? Hounsfield Unit có thể được kiểm tra trên CBCT tiêu chuẩn nhưng yêu cầu hiệu chuẩn tùy từng trường hợp. Không khí có giá trị là -1000 HU. Bạn có thể hiệu chỉnh bằng cách đặt con trỏ lên một vùng không khí trên CBCT. Ví dụ: nếu không khí hiện là -500 HU, bạn biết mình phải điều chỉnh trừ đi 500 đơn vị trên vùng xương để đọc kết quả cho chính xác.

Vì vậy, khi bệnh nhân có những yếu tố rủi ro này, sẽ là khôn ngoan nếu lập kế hoạch điều trị HƠN 4 trụ implant cho cung hàm trên.

Đối với Hàm Dưới (Mandible)

Hàm dưới có những đặc thù khác biệt. Chất lượng và mật độ xương (D1, D2) ở hàm dưới được biết là cao hơn rất nhiều so với hàm trên.

Phục hình cố định với số lượng chỉ 3 implant đã được chứng minh là rất thành công ở hàm dưới (báo cáo năm 1997 cho thấy 3 implant chịu lực tức thì ở hàm dưới có tỷ lệ tồn tại dự đoán được sau 10 năm). Nghiên cứu đó thậm chí còn được thực hiện bằng implant tiện bằng máy (machined surface) – không xử lý bề mặt như implant hiện đại!

Tuy nhiên, 3 implant là mức tối thiểu tuyệt đối cho hàm dưới. Đa số các trường hợp hiện nay cần ít nhất 4 implant khi xem xét các khía cạnh cơ sinh học như: chiều dài nhịp vói (cantilever), thể tích xương sẵn có và kích thước implant.

Lưu ý (FYI): Trong số hơn 2.000 ca implant, có 41 ca thất bại. Đáng chú ý, 32 implant trong số đó (chiếm 78%) xảy ra ở vị trí implant phía xa.

Một tình huống lâm sàng giả định

Một bệnh nhân nam vừa bước vào phòng khám. Anh ta cao hơn 1m8, nặng hơn 130kg (cơ bắp cuồn cuộn) và đang dùng một số loại thuốc để ngăn chặn các vấn đề tâm lý hung hăng.

Bạn cảm thấy thế nào khi chỉ cấy 4 trụ implant All-on-4 cho cung hàm trên của anh ta? Bạn dám làm điều đó chứ?

Trong trường hợp này, nguy cơ cực cao là bệnh nhân sẽ làm gãy nát phục hình tạm tải lực tức thì, và tiếp tục làm hỏng phục hình sau cùng hoặc làm sút implant do quá tải lực (Overload).

Trường hợp này nên được lên kế hoạch an toàn với 6 implant (hoặc hơn) và quy trình tải lực trễ (Delayed Loading). Mặt phẳng nhai nên được làm phẳng bằng phương pháp mài chỉnh chọn lọc cho cung hàm dưới trước khi cắm implant hàm trên. Đồng thời, nên mài hạ xương ổ răng hàm trên để tăng đáng kể khoảng phục hình, sau đó chọn vật liệu Zirconia nguyên khối cho phục hình sau cùng để chống gãy vỡ.

Thuật toán Bedrossian (Bedrossian’s Algorithm)

Để dễ dàng lên kế hoạch phẫu thuật cho hàm trên (đặc biệt là quyết định cắm implant thẳng trục hay cắm nghiêng), tôi muốn trình bày một thuật toán “không cần ghép xương” rất hữu ích do Edmond Bedrossian đề xuất.

Trong thuật toán này, hàm trên được chia thành 3 vùng (Zone), như mô tả dưới đây:

• Zone 1-3 đủ xương: Nếu có đủ chiều cao và chiều rộng xương ở cả 3 vùng, có thể cắm implant thẳng trục (Axial) cho toàn bộ cung hàm. Không cần thiết phải nghiêng implant.
• Chỉ Zone 1-2 đủ xương: Implant phía trước cắm thẳng trục, implant phía sau cắm nghiêng về phía xa (tránh xoang).
• Chỉ Zone 1 đủ xương: Implant phía trước cắm thẳng trục, lập kế hoạch cắm implant Zygoma (xương gò má) cho vùng phía sau.
• Không đủ xương ở tất cả các vùng: Cắm 4 implant Zygoma (Quad Zygoma) để nâng đỡ toàn bộ hàm giả.

Minh họa trực quan của thuật toán Bedrossian:

Tất nhiên, đây không phải là những quy tắc cứng nhắc. Thay vào đó, thuật toán này là một phương pháp hữu ích để định hướng nhanh kế hoạch điều trị. (Lưu ý: Nâng xoang ghép xương vẫn là một giải pháp thay thế hoàn toàn hợp lý cho việc cắm implant xương gò má ở vùng sau. Việc lựa chọn phụ thuộc vào kỹ năng của bác sĩ và sự đồng ý của bệnh nhân).

Thuật toán Ninja (Ninja Algorithm)

Dưới đây là thuật toán mà cá nhân tôi tuân theo. Tôi thích nó vì nó bao hàm cả các tùy chọn ghép xương truyền thống. Tôi gọi nó là "Thuật toán Ninja" vì nghe nó rất ngầu!

• Ghép xương: Việc ghép xương mặt ngoài (Contour grafting) nên được xem xét ở bất kỳ vùng xương mặt ngoài nào mỏng. Ghép lấp đầy huyệt ổ răng tại các vùng nhổ răng cũng được khuyến khích mạnh mẽ.
• Chi phí ($$): Việc ghép xương khối lượng lớn có thể làm tăng chi phí điều trị đáng kể. Điều này phải được thảo luận rõ ràng và đưa vào quyết định thống nhất giữa bạn và bệnh nhân.

Nguồn: Chicchon, I. (2019). All on X Handbook (2nd ed.). The Implant Ninja.