Tổng quan

Việc phẫu thuật nhổ răng cối lớn thứ ba hàm dưới (răng khôn) lệch ngầm có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh xương ổ răng dưới (Inferior Alveolar Nerve - IAN) và có thể gây tê hoặc mất cảm giác ở môi dưới và cằm; cũng có thể gây tê nướu vùng răng dưới và răng trước.

Đánh giá khả năng tổn thương phụ thuộc rất nhiều vào việc kiểm tra phim X-quang trước phẫu thuật. 7 dấu hiệu chẩn đoán dựa trên phim X-quang toàn cảnh (Panorex) được đề cập dưới đây, độ tin cậy của những dấu hiệu này như là những yếu tố dự báo khả năng chấn thương thần kinh đã được đánh giá thông qua các cuộc khảo sát hồi cứu và tiền cứu. Trong đó, 3 dấu hiệu được phát hiện có liên quan đáng kể đến chấn thương thần kinh và 2 dấu hiệu khác quan trọng trên lâm sàng.

Các đặc điểm trên phim X-quang

Dây thần kinh xương ổ răng dưới chạy trong một cấu trúc dạng ống bên trong xương hàm dưới, thường rất gần chóp của răng cối lớn thứ 3. Nếu răng cối lớn mọc lệch ngầm, các chân răng có thể có mối liên hệ chặt chẽ với ống thần kinh này. Đôi khi, trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ, dây thần kinh bị chèn ép, đứt đoạn dẫn đến giảm hoặc mất cảm giác ở môi dưới; đây là một trong những biến chứng hậu phẫu khó chịu nhất (tê môi cằm).

Đánh giá trước khi phẫu thuật phải dựa trên phim X-quang để cố gắng xác định vị trí tương đối của răng lệch ngầm với ống thần kinh xương ổ răng dưới. Đánh giá này là bước đầu tiên để dự báo khả năng giảm cảm giác ngoài môi và từ đó đưa ra phác đồ phòng ngừa hoặc kỹ thuật phẫu thuật phù hợp.

Dưới đây là 7 dấu hiệu trên phim X-quang gợi ý mối liên quan chặt chẽ giữa răng cối lớn thứ ba hàm dưới và ống thần kinh xương ổ răng dưới. 4 dấu hiệu biểu hiện ở chân răng và 3 dấu hiệu là những thay đổi của ống thần kinh.

1. Mờ chân răng (Darkening of the root)

Thông thường, mật độ cản quang của chân răng trên phim là đồng nhất và đặc điểm này không bị thay đổi khi hình ảnh của răng và ống thần kinh chỉ đơn thuần chồng lên nhau.

Khi có sự xâm nhập thực sự của ống thần kinh vào chân răng (tạo rãnh lõm), nó sẽ làm giảm mật độ cản quang của chân răng tại vị trí giao nhau; khiến chân răng có vẻ tối màu/mờ hơn (Hình 1). Howe và Poyton báo cáo rằng 93.1% răng có liên quan thực sự với ống thần kinh đều có dấu hiệu này. Mờ chân răng được cho là do giảm lượng mô răng hoặc mất lớp vỏ ngoài của ống thần kinh do bị chân răng chèn ép.

Hình 1: Dấu hiệu mờ chân răng tại vị trí vắt ngang của ống thần kinh.

2. Lệch hướng chân răng (Deflected roots)

Chân răng lệch hoặc chân răng móc quanh ống thần kinh được xem như là sự uốn cong/lệch hướng đột ngột của chóp chân răng khi nó chạm sát vào trần ống thần kinh xương ổ răng dưới (Hình 2). Chân răng có thể bị lệch sang hai bên, lệch ra ngoài hoặc uốn cong bao bọc hoàn toàn ống thần kinh; hoặc nó có thể bị lệch về phía gần hoặc phía xa.

Hình 2: Chóp chân răng bị uốn cong, lệch hướng khi chạm vào trần ống thần kinh.

3. Thu hẹp chân răng (Narrowing of the root)

Nếu có sự thu hẹp đột ngột kích thước của chân răng tại nơi ống thần kinh cắt ngang qua nó, điều đó ngụ ý rằng đường kính lớn nhất của chân răng có liên quan trực tiếp đến ống thần kinh, hoặc ống thần kinh đã tạo một rãnh sâu ép vào thân/chân răng làm biến dạng chân răng (Hình 3).

Hình 3: Chân răng bị thu hẹp nhỏ lại tại vị trí giao với ống thần kinh.

4. Mờ và chẻ đôi ống thần kinh do chóp chân răng (Dark and bifid apex of root)

Dấu hiệu này xuất hiện khi ống thần kinh xương ổ răng dưới vượt qua chóp răng và bị chóp răng chia đôi (Hình 4). Nó được xác định bằng hình ảnh bóng màng nha chu kép của chóp răng bị chẻ đôi thành hai ngạnh ôm lấy ống thần kinh.

Hình 4: Chóp răng chẻ đôi ôm lấy ống thần kinh.

5. Gián đoạn viền ống thần kinh (Interruption of white line of canal)

Bình thường, ống thần kinh có hai đường viền màu trắng cản quang tạo thành trần (‘mái nhà’) và sàn ống. Những đường này xuất hiện trên phim X-quang do cấu trúc vỏ xương khá dày đặc của thành ống.

Đường viền trắng được coi là bị gián đoạn nếu nó biến mất ngay tại vị trí giao với cấu trúc chân răng (Hình 5); có thể liên quan đến một hoặc cả hai đường cản quang. Sự gián đoạn này thường là biểu hiện của một rãnh sâu do chân răng đè vào hoặc xuyên thủng ống thần kinh. Đây được coi là ‘dấu hiệu nguy hiểm hàng đầu’ cảnh báo mối liên quan thực sự giữa chân răng và ống thần kinh.

Hình 5: Đường viền cản quang phía trên của ống thần kinh bị mất/gián đoạn hoàn toàn tại vị trí chân răng R8.

6. Chuyển hướng ống thần kinh (Diversion of the canal)

Ống thần kinh được coi là bị chuyển hướng khi đi ngang qua vùng răng cối thứ ba hàm dưới, nó bị bẻ cong và thay đổi hướng đi ban đầu (Hình 6). Sự dịch chuyển (thường là cong xuống dưới hoặc đẩy lên trên) này là do trong quá trình mọc răng, chân răng khôn phát triển và đè ép, đẩy lệch ống thần kinh ra khỏi quỹ đạo tự nhiên.

Hình 6: Ống thần kinh bị bẻ cong xuống dưới khi đi ngang qua chóp R8.

7. Thu hẹp ống thần kinh (Narrowing of the canal)

Ống thần kinh xương ổ răng dưới được coi là bị thu hẹp khi đi qua chân răng cối lớn thứ ba hàm dưới, có sự giảm đột ngột đường kính của nó (Hình 7).

Sự thu hẹp này có thể là do sự dịch chuyển xuống dưới của đường viền cản quang phía trên (bị chóp răng ép xuống), hoặc hai đường viền cản quang bị bóp nghẹt lại tạo thành hình dạng "đồng hồ cát". Dạng đồng hồ cát cho biết ống thần kinh bị bao bọc một phần hoặc bao quanh hoàn toàn (xuyên qua chân răng). Howe và Poyton báo cáo có tới 33.7% số răng có liên quan thực sự với ống thần kinh khi có dấu hiệu này.

Hình 7: Ống thần kinh bị bóp hẹp lại (hình đồng hồ cát) khi đi qua giữa các chân răng R8.

Những biến chứng ghi nhận được sau phẫu thuật

Các triệu chứng chính của tổn thương dây thần kinh xương ổ răng dưới là tê liệt, dị cảm hoặc thay đổi cảm giác ở môi dưới và cằm. Mức độ rối loạn thay đổi từ dị cảm nhẹ (như kiến bò), chỉ nhận thấy khi chạm vào da, đến tê mất cảm giác hoàn toàn một vùng sâu và rộng.

Ngoài miệng, vùng bị ảnh hưởng được giới hạn từ đường giữa môi dưới và kéo dài sang một bên (bên nhổ răng), từ đường kéo dài xuống dưới khóe miệng đến bờ dưới của cằm. Mức độ mất cảm giác có thể thay đổi từ một vùng nhỏ (thường là viền môi đỏ), cho đến toàn bộ vùng da được phân bố bởi nhánh tận của dây thần kinh cằm.

Trong miệng, các vùng bị ảnh hưởng là niêm mạc mặt trong của môi, niêm mạc mặt ngoài xương ổ răng và răng hàm dưới của bên bị tổn thương.

Lưu ý: Các trường hợp bệnh nhân chỉ bị tê vùng nướu mặt trong (phía lưỡi) mà không gây tê môi dưới thường là do tổn thương dây thần kinh lưỡi (Lingual nerve) hoặc thần kinh hàm móng trong lúc lật vạt phía trong, không liên quan trực tiếp đến các dấu hiệu X-quang của ống thần kinh răng dưới.

Bảng thống kê tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu X-quang và tỷ lệ thực tế xảy ra chấn thương thần kinh sau phẫu thuật.

Nguồn tham khảo: Rood, J. P., & Nooraldeen Shehab, B. A. A. (1990). The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 28(1), 20–25.